持續(xù)硬膜外麻醉是一種成熟的麻醉技術(shù)，廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)、分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后疼痛管理。該方法通過(guò)留置導(dǎo)管持續(xù)向硬膜外腔注射局麻藥，發(fā)揮持久鎮(zhèn)痛作用。然而，硬膜外導(dǎo)管置入存在固有風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于全脊髓麻醉、神經(jīng)損傷、出血、感染以及導(dǎo)管移位伴隨后續(xù)拔管困難。盡管硬膜外導(dǎo)管拔管困難罕見(jiàn)（發(fā)生率約0.012%），但其發(fā)生時(shí)會(huì)給患者帶來(lái)相當(dāng)大的心理負(fù)擔(dān)，甚至可能需要手術(shù)取出留置導(dǎo)管，導(dǎo)致額外痛苦。

2025年5月13日，重慶秀山土家族苗族自治縣人民醫(yī)院麻醉科在J Int Med Res刊發(fā)病例報(bào)道，報(bào)道了采用脊柱三維CT重建和脊柱模型最佳位置模擬，成功取出滯留的硬膜外導(dǎo)管。

病例

孕婦，23歲，身高164.0 cm，體重85.0 kg，BMI 31.6 kg/m2，入院接受硬膜外鎮(zhèn)痛下陰道分娩。術(shù)前檢查未見(jiàn)異常。手術(shù)當(dāng)天上午10:00，麻醉科醫(yī)師取右側(cè)臥位為患者行持續(xù)硬膜外麻醉。使用16號(hào)硬膜外穿刺針經(jīng)L2-3椎間隙中線穿刺，向硬膜外腔留置4 cm強(qiáng)化導(dǎo)管。注入鹽酸羅哌卡因（9 mg）和舒芬太尼（4.5 μg）混合液，麻醉平面達(dá)T10-L1，生命體征基本無(wú)變化，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）為3分。

上午11:00，導(dǎo)管滑出硬膜外腔，遂再次行硬膜外穿刺。患者取右側(cè)臥位，經(jīng)L1-2椎間隙中線穿刺，進(jìn)針約7 cm時(shí)感到突破黃韌帶，置入強(qiáng)化硬膜外導(dǎo)管至刻度13 cm處，拔針后導(dǎo)管在硬膜外腔保留長(zhǎng)度為6 cm。隨后嘗試將導(dǎo)管調(diào)整至預(yù)期的5 cm長(zhǎng)度時(shí)因阻力失敗，最終維持導(dǎo)管在硬膜外腔深度為6 cm。

盡管取右側(cè)臥位最大程度屈曲體位，仍無(wú)法拔出導(dǎo)管。通過(guò)導(dǎo)管注射生理鹽水以評(píng)估導(dǎo)管通暢性及與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的臨近程度，注射阻力極小且患者無(wú)神經(jīng)根刺激癥狀，因此決定繼續(xù)使用該硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，并計(jì)劃分娩后嘗試拔管。經(jīng)導(dǎo)管注入5 mL 1%利多卡因試驗(yàn)量，5分鐘后麻醉平面達(dá)T12-L1；15分鐘后向硬膜外腔注入鹽酸羅哌卡因（9 mg）和舒芬太尼（4.5 μg）混合液，麻醉平面達(dá)T10-S1，隨后連接硬膜外脈沖鎮(zhèn)痛泵。整個(gè)過(guò)程持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，未見(jiàn)明顯異常。

患者于下午2:00順利經(jīng)陰道分娩一新生兒，Apgar評(píng)分10分。分娩后2h，麻醉科醫(yī)師嘗試左側(cè)臥位、右側(cè)臥位和坐位，并同時(shí)調(diào)整脊柱屈曲程度，還通過(guò)導(dǎo)管注射冰生理鹽水以使硬膜外導(dǎo)管收縮，但均未能拔出導(dǎo)管。獲得患者知情同意后行影像學(xué)檢查，脊柱CT及三維重建（圖1）顯示導(dǎo)管在硬膜外腔盤繞但未打結(jié)。咨詢骨科脊柱外科醫(yī)師（其擅長(zhǎng)脊柱解剖亞專業(yè)），懷疑導(dǎo)管卡壓于脊柱小關(guān)節(jié)。使用脊柱模型模擬多種體位，發(fā)現(xiàn)俯臥位下腹下墊厚枕可最大限度打開小關(guān)節(jié)（圖2）。在此體位下（俯臥位下腹下墊厚枕）成功完整拔出導(dǎo)管，導(dǎo)管保持完整無(wú)變細(xì)（圖3），患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。隨訪7天無(wú)并發(fā)癥。

圖1脊柱CT重建圖像

注：顯示硬膜外導(dǎo)管在脊柱小關(guān)節(jié)處盤繞但未打結(jié)。

圖2使用脊柱模型模擬最大程度打開小關(guān)節(jié)的最佳體位

注：俯臥位下腹下墊厚枕可使小關(guān)節(jié)間隙最大化。

圖3完整導(dǎo)管成功拔出

注：導(dǎo)管保持完整，無(wú)斷裂或變細(xì)跡象。

麻案精析的評(píng)述

自1978年至2024年12月11日，PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)共報(bào)告23例硬膜外導(dǎo)管拔管困難病例（表1）。因此，探索有效的無(wú)創(chuàng)方法取出滯留硬膜外導(dǎo)管至關(guān)重要。表1總結(jié)了硬膜外導(dǎo)管拔管困難的原因。

表1硬膜外導(dǎo)管拔管困難的原因

在本病例中，發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管卡壓于脊柱小關(guān)節(jié)，拔管困難歸因于以下三個(gè)原因：

1.硬膜外腔導(dǎo)管長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)：首次硬膜外鎮(zhèn)痛置管后1h導(dǎo)管滑出，此時(shí)硬膜外腔導(dǎo)管長(zhǎng)度為4cm。為防止后續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)導(dǎo)管再次移位，將導(dǎo)管置入深度超過(guò)常規(guī)深度2cm，導(dǎo)致拔管困難。目前，建議初始硬膜外導(dǎo)管置入深度應(yīng)≤5cm以避免導(dǎo)管打結(jié)或椎間孔移位等并發(fā)癥。拔針后應(yīng)適當(dāng)回撤導(dǎo)管，使硬膜外腔保留長(zhǎng)度維持在2-4cm。盡管較短的導(dǎo)管長(zhǎng)度可能增加移位風(fēng)險(xiǎn)，但置入深度不應(yīng)超過(guò)常規(guī)的≤5cm，同時(shí)需采用適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管固定技術(shù)防止移位，避免過(guò)度牽拉。

2.BMI升高相關(guān)的病理生理改變：次要因素包括BMI升高導(dǎo)致的病理生理改變，尤其是腰椎間盤突出和椎管狹窄，加劇了導(dǎo)管拔出難度。

3.穿刺點(diǎn)可能不在椎間隙正中位置：促使導(dǎo)管移位進(jìn)入關(guān)節(jié)突。

因此，當(dāng)硬膜外導(dǎo)管滯留時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者及其家屬充分解釋情況以減輕其恐懼和不適。以下為處理硬膜外導(dǎo)管拔管困難的8種方法：

1.持續(xù)輕柔用力拔管，當(dāng)導(dǎo)管拉伸變細(xì)時(shí)停止，以防斷裂。

2.保持適宜溫度并充分鎮(zhèn)痛，防止因低溫和暴露部位疼痛導(dǎo)致椎旁肌肉收縮或痙攣。

3.嘗試待患者完全平靜后拔管。

4.嘗試改變患者體位并恢復(fù)穿刺體位。一般不建議坐位拔管，因?yàn)樽粫r(shí)脊柱承受更大壓力，拔管阻力更大——坐位拔管所需力量是側(cè)臥位的2.5倍。

5.通過(guò)硬膜外導(dǎo)管注射冰生理鹽水以潤(rùn)滑和收縮導(dǎo)管。

6.通過(guò)CT、X線、透視等影像學(xué)檢查明確拔管困難原因，然后嘗試最佳無(wú)創(chuàng)拔管體位。

7.若已明確導(dǎo)管卡壓原因且上述方法均失敗，可使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張器作為引導(dǎo)拔出導(dǎo)管。中心靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張器不易斷裂，前端無(wú)斜面、圓鈍，不易刺破硬膜外導(dǎo)管，同時(shí)具有一定韌性，可改變進(jìn)針?lè)较虿D入小關(guān)節(jié)間隙，釋放卡壓于骨間隙的導(dǎo)管。此外，鎳鈦合金縫線也被用作導(dǎo)絲取出硬膜外導(dǎo)管。

8.在影像學(xué)引導(dǎo)下通過(guò)局麻或全麻手術(shù)取出導(dǎo)管。然而，方法7和8屬于有創(chuàng)操作，可能給患者帶來(lái)額外痛苦。

本該病例中，嘗試方法1-5后未能成功拔管，遂行影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管可能卡壓于脊柱小關(guān)節(jié)。進(jìn)一步使用脊柱模型模擬硬膜外導(dǎo)管卡壓位置，尋找分離小關(guān)節(jié)的最佳生理體位，確定俯臥位下腹下墊厚枕為打開小關(guān)節(jié)的最佳體位（圖3），最終在此體位下成功完整取出硬膜外導(dǎo)管，避免了有創(chuàng)操作。既往也有病例報(bào)道，骨折術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛患者出現(xiàn)拔管困難，硬膜外導(dǎo)管造影顯示導(dǎo)管固定于硬膜外前間隙，無(wú)打結(jié)和扭曲，患者取俯臥位腹下墊枕后成功拔管。Deng等在CT和脊柱模型引導(dǎo)下，讓患者取左側(cè)臥位，左下肢伸直、右下肢屈曲90°，麻醉科醫(yī)師用右手向前推壓患者右髖關(guān)節(jié)，成功拔出打結(jié)的硬膜外導(dǎo)管——該操作有效分離了脊柱小關(guān)節(jié)，但較本病例更復(fù)雜。這些結(jié)果表明，脊柱重建結(jié)合最佳位置模擬可能是取出滯留硬膜外導(dǎo)管最有效的無(wú)創(chuàng)方法。

傳統(tǒng)硬膜外導(dǎo)管滯留處理多依賴經(jīng)驗(yàn)性嘗試（如改變體位、輕柔牽拉），但因缺乏直觀的解剖學(xué)信息，成功率低且風(fēng)險(xiǎn)高。本病例首次通過(guò)脊柱CT三維重建明確導(dǎo)管位置，發(fā)現(xiàn)其在脊柱小關(guān)節(jié)處盤繞而非打結(jié)，這一關(guān)鍵診斷徹底改變了處理策略。

成功取出導(dǎo)管的另一核心在于脊柱模型體位模擬。通過(guò)模擬不同體位下小關(guān)節(jié)的開合程度，確定“俯臥位腹下墊厚枕” 為最佳操作體位。這一方法突破了傳統(tǒng)體位選擇的局限性（如僅依賴穿刺體位恢復(fù)）。腰椎小關(guān)節(jié)的開合度與體位密切相關(guān)。俯臥位時(shí)，腰椎前凸減少，腹下墊枕可進(jìn)一步拉伸椎間隙，使小關(guān)節(jié)間隙最大化（圖2），從而解除導(dǎo)管卡壓。相較于文獻(xiàn)中報(bào)道的其他復(fù)雜操作（如關(guān)節(jié)推壓、下肢體位調(diào)整），該體位簡(jiǎn)單易實(shí)施，無(wú)需額外器械，且對(duì)患者創(chuàng)傷最小，符合 “無(wú)創(chuàng)優(yōu)先” 的臨床原則。

盡管本例通過(guò)創(chuàng)新方法成功解決問(wèn)題，但其暴露的導(dǎo)管置入深度管理缺陷仍需警惕。病例中首次置管深度達(dá)6 cm（超出常規(guī)≤5 cm的建議），且二次置管時(shí)未嚴(yán)格遵循 “留置2-4 cm” 的標(biāo)準(zhǔn)，提示臨床實(shí)踐中需強(qiáng)化以下預(yù)防策略：

1、標(biāo)準(zhǔn)化置管操作：嚴(yán)格控制硬膜外導(dǎo)管留置長(zhǎng)度（推薦2-4 cm），避免因過(guò)度留置增加盤繞風(fēng)險(xiǎn)；采用超聲引導(dǎo)等技術(shù)提高穿刺精準(zhǔn)度，減少反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管的需求。

2、高危人群篩查：對(duì)BMI≥28 kg/m2、合并腰椎退行性病變的患者，需警惕硬膜外腔解剖結(jié)構(gòu)異常可能，置管后加強(qiáng)固定并縮短留置時(shí)間。

3、早期干預(yù)流程：建立“三步法” 處理路徑。①輕柔牽拉+體位調(diào)整；②CT重建定位；③模型模擬確定最佳體位，避免直接采用有創(chuàng)手段。

該病例以“影像精準(zhǔn)定位+解剖導(dǎo)向體位模擬” 為核心，建立了硬膜外導(dǎo)管滯留的無(wú)創(chuàng)處理新范式。同時(shí)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該圍繞硬膜外鎮(zhèn)痛操作的標(biāo)準(zhǔn)流程，從根本上降低此類并發(fā)癥的發(fā)生率。

原始文獻(xiàn)：

Liu Y, Yang J, Zhu X, Wu J, Hu Q, Yan A. Removal of a trapped epidural catheter via spinal computed tomography reconstruction and optimal position simulation of the spinal model: A case report. J Int Med Res. 2025;53(5):3000605251340316. doi: 10.1177/03000605251340316