案例

2021年1月1日，某市某區醫保中心作為甲方，與作為乙方的當地某醫院簽訂《基本醫療保障定點醫療機構服務協議》，約定如下：甲方對協議履行情況開展考核，乙方應為參保人員提供合理、必要的醫療服務；甲方發現乙方虛假申報的，有權追溯并對違規費用進行扣除；乙方有“重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失”的，本協議終止。

2021年12月23日，該市所在的省醫保中心發出的《關于某醫院違反省本級定點醫療機構醫療保險服務協議的告知函》（以下簡稱《告知函》）中載明，2017年1月至7月期間，該醫院通過虛列藥品、耗材成本入庫等行為，取得醫保基金4435.72萬元，根據《省本級基本醫療保險定點醫療機構補充服務協議》的規定，解除該醫院服務協議，省醫保中心、區醫保中心尚未撥付的3943.47萬元不再撥付，其余資金由醫院退還至省財政廳省級社保基金專戶。

2021年12月29日，區醫保中心作出《關于解除某醫院醫保協議及不予撥付結算費用的通知》（以下簡稱《通知》），載明，根據《告知函》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）第四十四條之規定，區醫保中心尚未撥付的1691.12萬元不再撥付；自2021年12月31日24時起，解除服務協議。

2022年6月9日，省醫保中心以發現新的案件事實為由撤銷了《告知函》，并于7月22日作出《處理決定書》。該醫院對《通知》不服，對區醫保中心提起行政訴訟，要求確認《通知》無效。

審判

一審法院認為，本案的焦點為被告作出的《通知》是否屬于無效的行政行為。《中華人民共和國行政訴訟法》（以下簡稱《行政訴訟法》）第七十五條規定，行政行為有實施主體不具有行政主體資格或者沒有依據等重大且明顯違法情形，原告申請確認行政行為無效的，人民法院判決確認無效。原告的訴訟請求是要求確認被告行政行為無效，故本案不應受起訴期限的限制。

根據《辦法》第三條等規定，被告是與原告簽訂協議的適格主體，具有相應的職責和職權。根據《辦法》第三十八條規定，在醫療機構出現違反醫保協議約定情形時，被告有權根據情況采取“暫停或不予撥付費用”“中止或解除醫保協議”等處理方式。雙方簽訂的協議亦約定被告有單方解除協議的權利。被告作出《通知》，系主要以省醫保中心的《告知函》為依據。故被告作出《通知》并不屬于《行政訴訟法》第七十五條所規定的無效情形。《通知》的證據是否充分、適用法律法規是否正確且是否符合法定程序等問題，則屬于該《通知》是否具有合法性、是否應當撤銷的問題，其與原告主張的無效有本質區別。若原告認為被告作出的案涉《通知》不具有合法性，則應當積極行使權利，在法定期限內申請復議或提起訴訟申請撤銷。

一審法院指出，被告《通知》系以《告知函》為主要依據，但由于《告知函》已經撤銷，被告應結合案件情況決定是否對其作出的《通知》進行相應處理。一審判決駁回原告訴訟請求。

醫院不服，提起上訴。二審法院認為，《最高人民法院關于適用〈行政訴訟法〉的解釋》第九十四條第二款規定：“公民、法人或者其他組織起訴請求確認行政行為無效，人民法院審查認為行政行為不屬于無效情形，經釋明，原告請求撤銷行政行為的，應當繼續審理并依法作出相應判決；原告請求撤銷行政行為但超過法定起訴期限的，裁定駁回起訴；原告拒絕變更訴訟請求的，判決駁回其訴訟請求。”經查閱本案一審庭審筆錄、裁判文書等卷宗材料，相關文書中均未能反映出一審法院正確且適當履行了釋明義務。本案中被訴行政行為并不具有法定無效之情形，一審法院未能依法正確履行釋明義務，程序違法。裁定撤銷一審判決，發回重審。

探討

1.本案例醫保協議中約定乙方有“‘重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的’，本協議終止”，是否恰當？

2.上級醫保經辦機構向醫療機構出具的法律文書中表示，本級及下級醫保經辦機構尚未撥付的醫療保險費用不再撥付，是否恰當？

3.醫保部門（行政部門、經辦機構）向相對人作出的法律文書中，事實依據被撤銷或發生改變，醫保部門應如何處理為妥？

4.醫保經辦機構追償多支付或被騙取的醫保基金時，如何列示法律依據？

評析

一、行政行為的無效與撤銷

行政行為的無效與行政行為的撤銷是兩類性質迥異的行政行為，對行政主體和相對人的影響不同。從法律效果來看，無效行政行為意味著行政行為自始無效，即從行為作出時即無效，即便法院不確認無效，該行為仍可認為無效、確定無效，不能因為追認或補救而有效。而可撤銷的行政行為在撤銷前仍然是有效的，即便撤銷也僅從撤銷后無效，可以通過補救方式予以補救。從行為性質看，無效行政行為的違法性更為嚴重。《最高人民法院關于適用〈行政訴訟法〉的解釋》第九十九條規定：“有下列情形之一的，屬于行政訴訟法第七十五條規定的‘重大且明顯違法’：（一）行政行為實施主體不具有行政主體資格；（二）減損權利或者增加義務的行政行為沒有法律規范依據；（三）行政行為的內容客觀上不可能實施；（四）其他重大且明顯違法的情形。”如果行政行為的事實依據不充分甚至錯誤，并不屬于“重大且明顯違法”，應屬于可撤銷行為而非無效行為。本案中，區醫保中心的《通知》行為即屬于可撤銷行為而非無效行為。對于可撤銷行政行為，應適用《行政訴訟法》第四十六條規定的6個月的訴訟時效期間。

超過訴訟時效期間的，相對人喪失勝訴權，無法啟動行政行為的糾錯。但正如一審法院指出的，作為事實基礎的《告知函》已經撤銷，基于依法行政的原則，區醫保中心應當對《通知》的事實基礎進行審查，確定其合法性和合理性是否依然存在，并進行相應的處置。從審計的視角看，這也是必要的。

二、醫保協議的解除、終止與中止

醫保協議的解除、終止與中止是醫保協議管理的重要內容，無論是法律依據，還是實踐中的協議文本，仍有須進一步完善之處。例如，在本案中，區醫保中心簽訂的醫保協議約定，乙方有“重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的”“本協議終止”。《辦法》第三十八條則規定，經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定相應采取“中止或解除醫保協議”等處理方式。

醫保協議的解除系指，對于尚處于有效狀態的醫保協議，由協議雙方當事人或一方當事人通過意思表示提前終結協議效力的情形。醫保協議的終止系指，非通過意思表示終結協議效力的情形，如協議有效期滿、當事人注銷。據此，協議醫療機構存在違法情形的，醫保機構可以采取的處理方式是解除而非終止協議。《辦法》第四十二條規定：“醫保協議中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。”協議中止即協議效力停止，但協議本身并未解除或終止，仍然有效，但不具有履行效力。

三、醫保協議解除后如何追償

首先，醫保協議解除后并不必然發生追償問題。在醫保協議解除但并未導致醫保基金損失的情形下，可能并不發生醫保基金（由醫保機構實施）的追償問題。醫療機構承擔違約金給付義務并不等同于追償。

其次，醫保基金的追償應由給付醫保基金的醫保經辦機構實施，其他主體無追償該給付的職權。本案中，省醫保中心作出的《告知函》規定，本級和區級醫保中心尚未撥付的醫保資金不再撥付，其合法性值得商榷。這或許亦是其主動撤銷的重要原因。省醫保中心雖然對區醫保中心具有指導和領導職能，但不能代行區醫保中心職權。省醫保中心可以要求區醫保中心對尚未撥付的醫保資金不再撥付，區中心可以接受這一要求，也可以不予接受。這是因為不予撥付的法律風險應由區醫保中心承擔，區中心須獨立作出判斷。省醫保中心直接代表區醫保中心對相對人作出決定，缺乏職權依據。

最后，醫保機構對多支付或被騙取的醫保基金的追償，需要明確法律依據。該法律依據應當首先列示法律法規和政策，如《社會保險經辦條例》《辦法》，然后才宜列示醫保協議。因為協議亦須遵守法律法規和政策，經辦機構亦須以法律法規和政策作為優先適用的法律依據。

法律名詞解釋

·醫保協議解除：

指對于尚處于有效狀態的醫保協議，由協議雙方當事人或一方當事人通過意思表示提前終結協議效力的情形。

·醫保協議終止：

指非通過意思表示終結協議效力的情形，如協議有效期滿、當事人注銷。

·醫保協議中止：

指經辦機構與定點醫藥機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。須注意，此時醫保協議的履行效力雖然停止，但醫保協議的存在仍然有效。（ZGYB-2025.04）

作者 | 向春華 中國勞動關系學院法學院

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 何作為

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