案例

2021年1月1日，某市某區(qū)醫(yī)保中心作為甲方，與作為乙方的當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院簽訂《基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，約定如下：甲方對(duì)協(xié)議履行情況開(kāi)展考核，乙方應(yīng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)；甲方發(fā)現(xiàn)乙方虛假申報(bào)的，有權(quán)追溯并對(duì)違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行扣除；乙方有“重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失”的，本協(xié)議終止。

2021年12月23日，該市所在的省醫(yī)保中心發(fā)出的《關(guān)于某醫(yī)院違反省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的告知函》（以下簡(jiǎn)稱《告知函》）中載明，2017年1月至7月期間，該醫(yī)院通過(guò)虛列藥品、耗材成本入庫(kù)等行為，取得醫(yī)保基金4435.72萬(wàn)元，根據(jù)《省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定，解除該醫(yī)院服務(wù)協(xié)議，省醫(yī)保中心、區(qū)醫(yī)保中心尚未撥付的3943.47萬(wàn)元不再撥付，其余資金由醫(yī)院退還至省財(cái)政廳省級(jí)社保基金專戶。

2021年12月29日，區(qū)醫(yī)保中心作出《關(guān)于解除某醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議及不予撥付結(jié)算費(fèi)用的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），載明，根據(jù)《告知函》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）第四十四條之規(guī)定，區(qū)醫(yī)保中心尚未撥付的1691.12萬(wàn)元不再撥付；自2021年12月31日24時(shí)起，解除服務(wù)協(xié)議。

2022年6月9日，省醫(yī)保中心以發(fā)現(xiàn)新的案件事實(shí)為由撤銷(xiāo)了《告知函》，并于7月22日作出《處理決定書(shū)》。該醫(yī)院對(duì)《通知》不服，對(duì)區(qū)醫(yī)保中心提起行政訴訟，要求確認(rèn)《通知》無(wú)效。

審判

一審法院認(rèn)為，本案的焦點(diǎn)為被告作出的《通知》是否屬于無(wú)效的行政行為。《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》（以下簡(jiǎn)稱《行政訴訟法》）第七十五條規(guī)定，行政行為有實(shí)施主體不具有行政主體資格或者沒(méi)有依據(jù)等重大且明顯違法情形，原告申請(qǐng)確認(rèn)行政行為無(wú)效的，人民法院判決確認(rèn)無(wú)效。原告的訴訟請(qǐng)求是要求確認(rèn)被告行政行為無(wú)效，故本案不應(yīng)受起訴期限的限制。

根據(jù)《辦法》第三條等規(guī)定，被告是與原告簽訂協(xié)議的適格主體，具有相應(yīng)的職責(zé)和職權(quán)。根據(jù)《辦法》第三十八條規(guī)定，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違反醫(yī)保協(xié)議約定情形時(shí)，被告有權(quán)根據(jù)情況采取“暫停或不予撥付費(fèi)用”“中止或解除醫(yī)保協(xié)議”等處理方式。雙方簽訂的協(xié)議亦約定被告有單方解除協(xié)議的權(quán)利。被告作出《通知》，系主要以省醫(yī)保中心的《告知函》為依據(jù)。故被告作出《通知》并不屬于《行政訴訟法》第七十五條所規(guī)定的無(wú)效情形。《通知》的證據(jù)是否充分、適用法律法規(guī)是否正確且是否符合法定程序等問(wèn)題，則屬于該《通知》是否具有合法性、是否應(yīng)當(dāng)撤銷(xiāo)的問(wèn)題，其與原告主張的無(wú)效有本質(zhì)區(qū)別。若原告認(rèn)為被告作出的案涉《通知》不具有合法性，則應(yīng)當(dāng)積極行使權(quán)利，在法定期限內(nèi)申請(qǐng)復(fù)議或提起訴訟申請(qǐng)撤銷(xiāo)。

一審法院指出，被告《通知》系以《告知函》為主要依據(jù)，但由于《告知函》已經(jīng)撤銷(xiāo)，被告應(yīng)結(jié)合案件情況決定是否對(duì)其作出的《通知》進(jìn)行相應(yīng)處理。一審判決駁回原告訴訟請(qǐng)求。

醫(yī)院不服，提起上訴。二審法院認(rèn)為，《最高人民法院關(guān)于適用〈行政訴訟法〉的解釋》第九十四條第二款規(guī)定：“公民、法人或者其他組織起訴請(qǐng)求確認(rèn)行政行為無(wú)效，人民法院審查認(rèn)為行政行為不屬于無(wú)效情形，經(jīng)釋明，原告請(qǐng)求撤銷(xiāo)行政行為的，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)審理并依法作出相應(yīng)判決；原告請(qǐng)求撤銷(xiāo)行政行為但超過(guò)法定起訴期限的，裁定駁回起訴；原告拒絕變更訴訟請(qǐng)求的，判決駁回其訴訟請(qǐng)求。”經(jīng)查閱本案一審?fù)徆P錄、裁判文書(shū)等卷宗材料，相關(guān)文書(shū)中均未能反映出一審法院正確且適當(dāng)履行了釋明義務(wù)。本案中被訴行政行為并不具有法定無(wú)效之情形，一審法院未能依法正確履行釋明義務(wù)，程序違法。裁定撤銷(xiāo)一審判決，發(fā)回重審。

探討

1.本案例醫(yī)保協(xié)議中約定乙方有“‘重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的’，本協(xié)議終止”，是否恰當(dāng)？

2.上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的法律文書(shū)中表示，本級(jí)及下級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未撥付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不再撥付，是否恰當(dāng)？

3.醫(yī)保部門(mén)（行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）向相對(duì)人作出的法律文書(shū)中，事實(shí)依據(jù)被撤銷(xiāo)或發(fā)生改變，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)如何處理為妥？

4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償多支付或被騙取的醫(yī)保基金時(shí)，如何列示法律依據(jù)？

評(píng)析

一、行政行為的無(wú)效與撤銷(xiāo)

行政行為的無(wú)效與行政行為的撤銷(xiāo)是兩類性質(zhì)迥異的行政行為，對(duì)行政主體和相對(duì)人的影響不同。從法律效果來(lái)看，無(wú)效行政行為意味著行政行為自始無(wú)效，即從行為作出時(shí)即無(wú)效，即便法院不確認(rèn)無(wú)效，該行為仍可認(rèn)為無(wú)效、確定無(wú)效，不能因?yàn)樽氛J(rèn)或補(bǔ)救而有效。而可撤銷(xiāo)的行政行為在撤銷(xiāo)前仍然是有效的，即便撤銷(xiāo)也僅從撤銷(xiāo)后無(wú)效，可以通過(guò)補(bǔ)救方式予以補(bǔ)救。從行為性質(zhì)看，無(wú)效行政行為的違法性更為嚴(yán)重。《最高人民法院關(guān)于適用〈行政訴訟法〉的解釋》第九十九條規(guī)定：“有下列情形之一的，屬于行政訴訟法第七十五條規(guī)定的‘重大且明顯違法’：（一）行政行為實(shí)施主體不具有行政主體資格；（二）減損權(quán)利或者增加義務(wù)的行政行為沒(méi)有法律規(guī)范依據(jù)；（三）行政行為的內(nèi)容客觀上不可能實(shí)施；（四）其他重大且明顯違法的情形。”如果行政行為的事實(shí)依據(jù)不充分甚至錯(cuò)誤，并不屬于“重大且明顯違法”，應(yīng)屬于可撤銷(xiāo)行為而非無(wú)效行為。本案中，區(qū)醫(yī)保中心的《通知》行為即屬于可撤銷(xiāo)行為而非無(wú)效行為。對(duì)于可撤銷(xiāo)行政行為，應(yīng)適用《行政訴訟法》第四十六條規(guī)定的6個(gè)月的訴訟時(shí)效期間。

超過(guò)訴訟時(shí)效期間的，相對(duì)人喪失勝訴權(quán)，無(wú)法啟動(dòng)行政行為的糾錯(cuò)。但正如一審法院指出的，作為事實(shí)基礎(chǔ)的《告知函》已經(jīng)撤銷(xiāo)，基于依法行政的原則，區(qū)醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)對(duì)《通知》的事實(shí)基礎(chǔ)進(jìn)行審查，確定其合法性和合理性是否依然存在，并進(jìn)行相應(yīng)的處置。從審計(jì)的視角看，這也是必要的。

二、醫(yī)保協(xié)議的解除、終止與中止

醫(yī)保協(xié)議的解除、終止與中止是醫(yī)保協(xié)議管理的重要內(nèi)容，無(wú)論是法律依據(jù)，還是實(shí)踐中的協(xié)議文本，仍有須進(jìn)一步完善之處。例如，在本案中，區(qū)醫(yī)保中心簽訂的醫(yī)保協(xié)議約定，乙方有“重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的”“本協(xié)議終止”。《辦法》第三十八條則規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應(yīng)采取“中止或解除醫(yī)保協(xié)議”等處理方式。

醫(yī)保協(xié)議的解除系指，對(duì)于尚處于有效狀態(tài)的醫(yī)保協(xié)議，由協(xié)議雙方當(dāng)事人或一方當(dāng)事人通過(guò)意思表示提前終結(jié)協(xié)議效力的情形。醫(yī)保協(xié)議的終止系指，非通過(guò)意思表示終結(jié)協(xié)議效力的情形，如協(xié)議有效期滿、當(dāng)事人注銷(xiāo)。據(jù)此，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違法情形的，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以采取的處理方式是解除而非終止協(xié)議。《辦法》第四十二條規(guī)定：“醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。”協(xié)議中止即協(xié)議效力停止，但協(xié)議本身并未解除或終止，仍然有效，但不具有履行效力。

三、醫(yī)保協(xié)議解除后如何追償

首先，醫(yī)保協(xié)議解除后并不必然發(fā)生追償問(wèn)題。在醫(yī)保協(xié)議解除但并未導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的情形下，可能并不發(fā)生醫(yī)保基金（由醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)施）的追償問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約金給付義務(wù)并不等同于追償。

其次，醫(yī)保基金的追償應(yīng)由給付醫(yī)保基金的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施，其他主體無(wú)追償該給付的職權(quán)。本案中，省醫(yī)保中心作出的《告知函》規(guī)定，本級(jí)和區(qū)級(jí)醫(yī)保中心尚未撥付的醫(yī)保資金不再撥付，其合法性值得商榷。這或許亦是其主動(dòng)撤銷(xiāo)的重要原因。省醫(yī)保中心雖然對(duì)區(qū)醫(yī)保中心具有指導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)職能，但不能代行區(qū)醫(yī)保中心職權(quán)。省醫(yī)保中心可以要求區(qū)醫(yī)保中心對(duì)尚未撥付的醫(yī)保資金不再撥付，區(qū)中心可以接受這一要求，也可以不予接受。這是因?yàn)椴挥钃芨兜姆娠L(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由區(qū)醫(yī)保中心承擔(dān)，區(qū)中心須獨(dú)立作出判斷。省醫(yī)保中心直接代表區(qū)醫(yī)保中心對(duì)相對(duì)人作出決定，缺乏職權(quán)依據(jù)。

最后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)多支付或被騙取的醫(yī)保基金的追償，需要明確法律依據(jù)。該法律依據(jù)應(yīng)當(dāng)首先列示法律法規(guī)和政策，如《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《辦法》，然后才宜列示醫(yī)保協(xié)議。因?yàn)閰f(xié)議亦須遵守法律法規(guī)和政策，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)亦須以法律法規(guī)和政策作為優(yōu)先適用的法律依據(jù)。

法律名詞解釋

·醫(yī)保協(xié)議解除：

指對(duì)于尚處于有效狀態(tài)的醫(yī)保協(xié)議，由協(xié)議雙方當(dāng)事人或一方當(dāng)事人通過(guò)意思表示提前終結(jié)協(xié)議效力的情形。

·醫(yī)保協(xié)議終止：

指非通過(guò)意思表示終結(jié)協(xié)議效力的情形，如協(xié)議有效期滿、當(dāng)事人注銷(xiāo)。

·醫(yī)保協(xié)議中止：

指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。須注意，此時(shí)醫(yī)保協(xié)議的履行效力雖然停止，但醫(yī)保協(xié)議的存在仍然有效。（ZGYB-2025.04）

作者 | 向春華 中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院法學(xué)院

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 崔秀娟 何作為

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