日前，遼寧省醫(yī)保局、遼寧省衛(wèi)健委、遼寧省藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《2025年度全省醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《工作方案》），對(duì)該省的新一輪醫(yī)保飛檢工作進(jìn)行了詳細(xì)部署。

據(jù)悉，本次省級(jí)飛檢范圍為遼寧全省12個(gè)市（不包括本溪、鐵嶺市），檢查組從被檢市選取7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及30~40家零售藥店開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。遼寧明確，2025年共將組織16組省級(jí)飛檢，除覆蓋12個(gè)市以外，沈陽(yáng)、大連市分別加查一次。與此同時(shí)，遼寧省醫(yī)保局還將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量多或基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高的市，增派飛檢隊(duì)伍。

6月開(kāi)啟現(xiàn)場(chǎng)檢查

零售藥店將抓六大問(wèn)題

針對(duì)醫(yī)保基金管理上存在的突出問(wèn)題，推進(jìn)醫(yī)保飛行檢查常態(tài)化，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，成為切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要手段。

根據(jù)《工作方案》，遼寧在檢查對(duì)象的選取上采取了科學(xué)、合理且全面的策略，以確保該年度省級(jí)飛檢的針對(duì)性和實(shí)效性。

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，遼寧將現(xiàn)場(chǎng)檢查三級(jí)和二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家。檢查組按照全省醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治要求，綜合考慮2025年檢查重點(diǎn)領(lǐng)域、自查自糾情況、投訴舉報(bào)以及大數(shù)據(jù)篩查等因素指定或隨機(jī)抽取。對(duì)于已實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院國(guó)家和省級(jí)飛檢全覆蓋的市，由檢查組從接受過(guò)2022年及以前年度檢查的三級(jí)醫(yī)院中，根據(jù)2025年自查自糾情況確定1家開(kāi)展省級(jí)飛檢“回頭看”。

而對(duì)于定點(diǎn)零售藥店，遼寧表示具體檢查數(shù)量由省醫(yī)保局根據(jù)各市實(shí)際情況確定，另行通知。檢查組按照全省醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治要求，綜合2024年度統(tǒng)籌基金使用、藥品追溯碼線索以及2025年自查自糾、投訴舉報(bào)和數(shù)據(jù)篩查線索等情況指定或隨機(jī)抽取。

值得一提的是，《工作方案》也明確，遼寧省醫(yī)保局可以根據(jù)工作需要、舉報(bào)線索、數(shù)據(jù)分析疑點(diǎn)等，直接指定現(xiàn)場(chǎng)檢查對(duì)象。

除了檢查對(duì)象的選取標(biāo)準(zhǔn)，《工作方案》也對(duì)檢查內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)地介紹。遼寧組織的此次省級(jí)飛檢將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2023年1月1日至2024年12月31日納入醫(yī)保基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行檢查，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2025年度。

具體來(lái)看，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的重點(diǎn)內(nèi)容將聚焦騙保行為、重點(diǎn)領(lǐng)域和突出問(wèn)題三個(gè)方面。其中，遼寧要求對(duì)已下發(fā)問(wèn)題清單開(kāi)展自查自糾的心內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、肺癌、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等9個(gè)領(lǐng)域，著重檢查自查自糾情況；對(duì)腫瘤、口腔、內(nèi)分泌等3個(gè)領(lǐng)域，著重檢查典型性違法違規(guī)問(wèn)題。

而對(duì)于定點(diǎn)零售藥店，遼寧將主抓六大問(wèn)題：一是空刷套刷醫(yī)保憑證騙保問(wèn)題；二是無(wú)處方或偽造變?cè)焯幏津_保問(wèn)題；三是用好藥品追溯碼線索，查處參與或協(xié)助倒賣(mài)“回流藥”問(wèn)題；四是誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購(gòu)藥問(wèn)題；五是特別要聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結(jié)醫(yī)藥代表開(kāi)具“假處方”等問(wèn)題；六是串換醫(yī)保藥品問(wèn)題。

根據(jù)安排，遼寧目前正處在提取數(shù)據(jù)和收集政策文件，以及組建檢查組的前期籌備階段，而6-10月底將會(huì)是其現(xiàn)場(chǎng)檢查期。在后續(xù)處置上，遼寧要求加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)動(dòng)。一是用好“行行銜接”機(jī)制，發(fā)現(xiàn)涉嫌無(wú)證行醫(yī)、非法行醫(yī)、偽造病歷資料等及時(shí)向衛(wèi)生健康部門(mén)移送；發(fā)現(xiàn)倒賣(mài)“回流藥”、制售假藥、非法掛證等及時(shí)向藥監(jiān)部門(mén)移送。二是用好“行刑銜接”機(jī)制，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保、倒賣(mài)“回流藥”等涉嫌違法犯罪的堅(jiān)決移送公安機(jī)關(guān)。

全方位擴(kuò)面提質(zhì)

飛檢零容忍打擊欺詐騙保

醫(yī)保基金作為老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，其安全穩(wěn)定運(yùn)行關(guān)系到每一位參保群眾的切身利益。近年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)保參保率維持在95%以上，全民參保情況總體穩(wěn)定，2024年醫(yī)保基金支出超過(guò)2.9萬(wàn)億元。在醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴(kuò)大、基金規(guī)模持續(xù)增長(zhǎng)的背景下，醫(yī)保基金監(jiān)管面臨著愈發(fā)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

國(guó)家醫(yī)保局自成立以來(lái)，始終將加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全當(dāng)作首要任務(wù)。自2019年起，國(guó)家醫(yī)保局正式啟動(dòng)醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等被檢對(duì)象開(kāi)展不預(yù)先告知的檢查，在打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全方面取得了一定積極成效。

今年1月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》，根據(jù)歷年檢查情況，梳理總結(jié)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域以及定點(diǎn)零售藥店的常見(jiàn)問(wèn)題，制發(fā)問(wèn)題清單，啟動(dòng)2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作。

國(guó)家醫(yī)保局也在這一通知中明確，從今年4月起對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛檢。

當(dāng)前，醫(yī)保飛檢全面推行“四不兩直”，即一律采取不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報(bào)、不安排陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)的方式開(kāi)展檢查。在國(guó)家醫(yī)保局的頂層設(shè)計(jì)之下，各地組織的省級(jí)飛檢也在迅速跟進(jìn)中。除了遼寧外，河北、上海、黑龍江、浙江、湖南、安徽等地今年皆已作出飛檢安排。

例如，河北省醫(yī)保局推進(jìn)飛檢全方位擴(kuò)面提質(zhì)，采取“省級(jí)統(tǒng)籌、市級(jí)組隊(duì)、屬地配合”模式，構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)、梯度互補(bǔ)的檢查格局，提出除接受?chē)?guó)家飛檢的統(tǒng)籌區(qū)外，其余統(tǒng)籌區(qū)全部納入省級(jí)飛檢范圍。此外，河北省醫(yī)保局還將充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)，靶向確定被檢對(duì)象和疑點(diǎn)問(wèn)題線索，提高飛行檢查的精準(zhǔn)度。創(chuàng)新藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，強(qiáng)化用藥數(shù)據(jù)多維比對(duì)，提高飛檢的穿透力。

無(wú)獨(dú)有偶，上海市醫(yī)保局在其披露的《2025年度行政執(zhí)法檢查計(jì)劃》中表示，將在日常檢查之外疊加專項(xiàng)檢查。例如將對(duì)定點(diǎn)零售藥店是否存在違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定、騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出等違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，聚焦空刷套刷醫(yī)保憑證、無(wú)處方或偽造變?cè)焯幏健⑴c或協(xié)助倒賣(mài)“回流藥”、串換藥品、誘導(dǎo)消費(fèi)及特殊藥品使用中的“假病人”“假處方”等違法違規(guī)行為。

在業(yè)內(nèi)看來(lái)，醫(yī)保飛檢能夠憑借其零容忍打擊各類欺詐騙保行為的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，有效遏制欺詐騙保普發(fā)、頻發(fā)勢(shì)頭。相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)以此為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金的安全和合理使用；同時(shí)也要積極配合醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)管工作，主動(dòng)接受檢查，及時(shí)整改存在的問(wèn)題，共同維護(hù)醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。

來(lái)源 | 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)

編輯 | 徐冰冰 陳嘉蕾

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