5月23日，“新疆醫療保障”微信公眾號公布兩起個人涉嫌欺詐騙保典型案例。

一、克拉瑪依市參保人通過虛假票據騙取醫保基金異地就醫費用案例

克拉瑪依市醫療保障局于2023年3月接到新疆油田公司社保管理中心情況反映，在審核異地醫療票據時發現克拉瑪依市參保退休人員談某某，長期居住在安徽，存在利用假醫療票據騙取醫保基金的問題。

接到線索后，克拉瑪依市醫保局迅速組織工作人員與新疆油田公司社保管理中心對接，開展相關問題的核查工作，同時向安徽省醫保局發出案件協查函，調閱當事人的醫療憑證，根據既往掌握的案件線索和安徽返回的信息比對，初步核查確認參保人存在利用造假醫療票據騙取醫保基金的行為。克拉瑪依市公安局刑偵支隊隨后提取相關住院資料，確認了其存在通過假發票騙取醫保基金的行為，于2023年12月將犯罪嫌疑人談某某移送檢察機關審查起訴。

2024年1月9日，克拉瑪依市白堿灘區人民法院經過核查確認，2011年12月至2022年1月期間，被告人談某某為了牟取非法利益，通過購買偽造、變造醫院醫療發票及費用結算清單進行醫保報銷共計27次，騙取醫保基金共計426218.45元。克拉瑪依市白堿灘區人民法院依據《中華人民共和國刑事訴訟法》判決被告人犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金人民幣50000元；責令被告人退賠被害單位克拉瑪依市醫療保障局損失426218.45元。

二、疏勒縣查處一起冒用參保人員身份涉嫌欺詐騙保案例

2024年4月，疏勒縣紀律檢查委員會移交一起涉嫌個人冒名就醫騙取醫保基金的線索，疏勒縣居民阿某在2019年7月因高血壓腦出血，到疏勒縣人民醫院急診就醫，其妻子熱某知道丈夫沒有繳納醫保，謀劃冒用阿某哥哥奧某的醫療保障憑證進行結算。

疏勒縣醫療保障局聯合公安部門，立即組織人員對奧某欺詐騙保案開展調查。經調查，2019年7月3日至9日，阿某“腦水腫”在喀什地區第一人民醫院神經外科重癥監護病房住院，奧某在明知弟弟阿某未參保的情況下，將本人醫療保障憑證及身份信息冒名提交醫院，為弟弟阿某辦理住院并進行結算，住院總費用為17551.43元，醫保報銷10845.18元。

2024年12月結案，公安部門以詐騙罪向疏勒縣人民檢察院移送起訴。疏勒縣人民檢察院受理后，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百七十六條之規定，2025年4月向疏勒縣人民法院提起公訴，4月27日疏勒縣人民法院對奧某詐騙案進行公開審判，判處有期徒刑8個月，緩刑1年，行政罰款3000元。

兩起個人騙取醫保基金的案件，一個是參保人以“偽造票據、偽造病歷、偽造病情”的方式違規進行醫保報銷，騙取醫療保障基金的典型案例。一個是協助他人冒用參保人員身份看病就醫，騙取醫療保障基金支付的典型案例。案情不一樣，但同樣都因法律意識淡薄，觸碰了法律紅線，造成醫保基金的損失，最終被公安機關抓獲，不僅損害公共利益，也給自身帶來了刑事懲處。案例警示公眾，醫保基金是保障民生的重要資源，任何企圖通過非法手段獲取不當利益的行為都將受到法律嚴懲。

自治區醫療保障局自成立以來，一直將打擊欺詐騙保行為作為醫保基金監管工作的重中之重，采取日常監管、專項檢查、飛行檢查等多種手段對定點醫藥機構、參保個人使用醫保基金情況進行監督檢查，對騙取醫保基金支出的行為“零容忍”，一經發現，堅決查處、絕不姑息。嚴肅依法打擊醫保騙保犯罪案件，以實際行動切實維護人民群眾利益、維護醫保基金安全、促進醫保事業健康持續發展。

來源：新疆醫療保障微信公眾號