2024年8月19日8時27分，呼和浩特市經濟技術開發區沙爾沁鎮內蒙古鑫中天新材料有限公司發生火災，過火面積920m2，火災造成3人死亡，直接經濟損失702.1萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國消防法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《內蒙古自治區安全生產條例》等法律法規及有關規定，2024年8月20日，呼和浩特市人民政府依法成立經濟技術開發區內蒙古鑫中天新材料有限公司“8·19”火災事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市消防救援支隊、應急管理局、公安局、住建局、商務局、工信局和工會等相關單位人員組成，根據需要事故調查組聘請相關專家參與事故調查。市紀委監委對事故調查全過程進行監督，并對有關地方黨委政府、相關部門和公職人員涉嫌違紀違法及失職問題開展審查調查。自治區安全生產委員會和自治區消防救援總隊對該起事故調查處理實行掛牌督辦。

事故調查期間，市委、市政府多次聽取調查進展情況匯報，事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則開展事故調查工作。通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家論證等，查明了事故經過、發生原因、直接經濟損失和人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施和整改建議。

經調查認定，呼和浩特經濟技術開發區內蒙古鑫中天新材料有限公司“8·19”較大火災事故是一起因企業安全生產主體責任不落實，租賃使用違章建筑，在不具備安全條件的生產加工廠房中違規作業，使用易燃易爆氣體的安全防范技術措施欠缺，屬地政府和有關部門履職不到位而導致的生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故相關單位情況

1.內蒙古鑫中天新材料有限公司（以下簡稱鑫中天公司）。公司注冊地址為內蒙古自治區呼和浩特市土默特左旗沙爾沁鎮六犋牛村，成立于2020年1月，統一社會信用代碼91150121MA13TN8，公司注冊行業門類為制造業，行業類別為其他建筑材料制造，主要生產經營珍珠棉。法定代表人張云逸，實際控制人陳士榮。公司安全生產主要負責人為陳士榮，安全生產分管負責人萬開兵，安全管理員為魏棟棟。未履行建設項目安全設施“三同時”手續。

2.呼和浩特市斯力達辦公家具有限公司（以下簡稱斯力達公司）。公司注冊地址為內蒙古自治區呼和浩特市經濟技術開發區沙爾沁鎮六犋牛村羊路什村，成立于2015年2月，統一社會信用代碼：91150105328948081F，公司主要經營范圍為家具、辦公家具、櫥柜的安裝、加工及銷售。法定代表人王齊兵。2017年6月左右，在不動產權證書編號為“蒙2024呼和浩特市（土）不動產權地0002753號”的土地建設廠房及附屬設施，2020年初完成建設，未辦理任何建設工程相關手續。

3.租賃情況。2020年11月1日，陳士榮與王齊兵以個人名義簽訂《廠房租賃合同》，將廠房及附屬設施用于鑫中天公司生產經營，租賃期限為5年。《廠房租賃合同》中，明確租賃期內承租方應做好消防、安全、衛生工作，但未明確出租方和承租方安全生產管理具體責任。

（二）事故單位建筑情況

廠區占地面積6811.61㎡，建筑面積約4000㎡，建筑物包括辦公樓、生產加工廠房和餐廳等，辦公樓為磚混結構，生產加工廠房為巖棉夾心彩鋼板鋼結構，整體廠區呈“U”字形結構（位置圖見圖1）。

圖1 鑫中天公司位置圖

生產加工廠房主要由原料庫房、主機車間、卷材庫房、成品庫房和生產加工車間組成。主機車間和原料庫房面積約720m2位于廠房南側，卷材庫房面積約900m2位于廠房西側，成品庫房與生產加工車間面積約1700m2位于廠房北側。主機車間和原料庫房為單獨建筑，卷材庫房與成品庫房和生產加工車間采用鐵皮進行臨時性分隔。發生事故區域為卷材庫房、成品庫房和生產加工車間（鑫中天公司平面圖見圖2）。

圖2 鑫中天公司平面圖

（三）生產工藝流程

鑫中天公司生產珍珠棉的生產工藝是將聚乙烯顆粒等原料通過攪拌、加熱、吹脹、冷卻定徑、展平切割等流程制作成珍珠棉卷材。在加熱、吹脹過程中加入丁烷作為發泡劑使用，丁烷在生產過程中只用于物理發泡，不發生化學反應。（生產工藝見圖3）。生產出的珍珠棉卷材放置于卷材庫房進行熟化，緩慢釋放殘存在珍珠棉產品中的丁烷氣體（該公司的生產工藝為放置7天，由于丁烷氣體密度大于空氣，容易在低處聚集，與空氣形成爆炸混合氣體），之后再進行成品加工。

圖3 鑫中天公司生產工藝流程圖

（四）事故發生經過

鑫中天公司于2024年8月16日9時許，開始采取不間斷的方式進行珍珠棉卷材生產。2024年8月19日7時許，生產部長魏棟棟安排三名工人在卷材庫房南側對前一晚主機車間生產出的珍珠棉卷材進行堆垛，將圓柱體型卷材（高約1.2米、直徑約1米）豎向堆放兩層，在兩層上再橫向堆放四層。三人分工為一人在最上層作業，一人在中間作業，另一人在最下層作業（具體位置見圖4）。8時27分，負責從主機車間往卷材庫房運送卷材的工人張月月，在從庫房進入主機車間時聽到卷材庫房傳來爆炸聲，隨即回頭發現卷材庫房南側堆垛區域爆燃起火。魏棟棟在辦公樓也聽到爆炸聲下樓查看，看到卷材庫房已起火，于8時31分撥打電話報警，報警后組織員工進行疏散。

圖4 還原現場人員搬運位置圖

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

本次事故造成鑫中天公司3名工人死亡，直接經濟損失702.1萬余元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2024年8月19日8時31分，內蒙古呼和浩特市消防救援支隊指揮中心接到報警，指揮中心立即調派創新南路消防救援站、博物館東街消防救援站、裕隆路消防救援站、特勤大隊二站、特勤大隊三站、重型機械工程救援大隊趕赴現場處置，支隊全勤指揮部及轄區大隊遂警出動。

（二）事故現場應急處置情況

9時00分，轄區創新南路消防救援站到場，按照“救人第一，科學施救”的指導思想，迅速展開滅火救援行動。現場為彩鋼結構庫房發生火災，庫房內儲存珍珠棉制品起火，現場有3名人員被困。9時06分，現場搜救出一名被困人員，經120急救車隨行醫生確定已死亡。11時整，現場明火全部撲滅。11時36分，現場搜救出兩名被困人員，已死亡，現場應急救援結束。

經濟技術開發區黨工委書記劉占英第一時間到達現場，成立救援指揮部對事故現場進行指揮救援。救援期間，呼和浩特市常務副市長劉繼英、呼和浩特市消防救援支隊和呼和浩特市應急管理局相關領導到達現場，對現場救援工作進行部署，指揮調配相關單位全力以赴開展救援工作。

經濟技術開發區應急局協調阿特斯攪拌站派出2臺工程搶險車輛，用于現場搶險救援工作。同時，協調經濟技術開發區物業集團派出4輛供水車，確保消防水源充足供應，保障滅火救援工作的順利進行。協調沙爾沁衛生院聯系醫療急救中心，調配3輛救護車及醫護人員在事故現場待命。

2024年8月19日9時18分，市應急管理局接市消防救援支隊電話通報火災造成3人被困。9時24分，市應急管理局編寫事故首報并傳真報市委、市政府。9時39分，市應急管理局接經濟技術開發區應急管理局電話報告火災事故詳細信息。9時53分，市應急管理局通過國家應急指揮綜合業務系統將事故信息首報自治區應急廳。10時05分，市應急管理局編寫事故續報，通過國家應急指揮綜合業務系統續報至自治區應急廳，傳真續報市委、市政府。19時05分，經濟技術開發區應急管理局通過生產安全事故統計信息直報系統將事故信息報送入庫 。

（三）事故應急處置評估

經濟技術開發區政府和相關部門信息報送及時準確，善后工作有序有效，消防救援、應急管理、公安、衛生健康等部門各司其職，事故應急救援迅速，處置得當，未發生次生事故。同時，呼和浩特市消防救援支隊第一時間通過官方平臺向社會發布事故基本情況，經濟技術開發區管委會組織成立善后工作組妥善開展善后工作，未發生負面輿情。

三、事故原因分析

經事故調查組詢問了解、現場勘驗、視頻分析、實驗驗證并依據技術鑒定結論，綜合認定：鑫中天公司在卷材庫房中存放的珍珠棉卷材，因未設置有效氣體排散設備及可燃氣體檢測器，致使卷材庫房內丁烷氣體長期積聚，達到爆炸極限濃度，遇到未穿著防靜電工裝的工人工作時產生的靜電后發生爆燃。

（一）直接原因分析

1.現場勘驗情況

主機車間整體未過火，在主機車間北側設置一儲瓶間，作為丁烷氣瓶儲存使用，儲瓶間未過火。卷材庫房頂部絕大部分坍塌，倒塌方向為由四周向庫房中間偏南部分坍塌，東墻南部、南墻、西墻局部燒損變形變色，且變形變色痕跡整體呈現由上向下、由西南向東北方向逐漸減輕的現象。北側車間南墻東部設有卷簾門，門上設有連通外窗，門旁設有可開啟外窗。北側車間局部燒損坍塌，且坍塌燒損狀態由西向東、由上向下呈現逐漸減輕的現象。北側車間南墻下未燒損外窗僅保留至從東數第六扇外窗。（整體燒損情況見圖5）

圖5卷材庫房及北側庫房整體燒損情況

2.起火部位認定

根據距離爆燃部位最近的張月月的詢問筆錄反映，起火部位位于卷材庫房南部。通過對廠內監控視頻進行分析，在8時27分13秒D02探頭顯示，最先有亮光將彩鋼板和卷材庫房北門框照亮；D03探頭顯示，位于卷材庫房南部出現火光；D05探頭顯示，卷材庫房南部出現火光；D15探頭顯示，卷材倉庫南側火光增強（見圖6）。綜合現場勘驗、詢問了解、監控視頻等分析認定，起火部位位于卷材庫房南部。

圖6 8時27分視頻探頭顯示畫面

3.爆炸性混合氣體環境調查情況

根據呼和浩特市公安局物證鑒定所對死者的《法醫學尸體檢驗鑒定書》結論，送檢臟器中檢出丁烷氣體成分，證明死者生前工作環境中存在上述氣體。

經調查，事故單位自2024年8月16日9時開始生產，至事故發生前共使用液化丁烷氣體53瓶（50kg/瓶），通過模擬實驗、對卷材庫房體積、卷材存放數量和丁烷氣體使用及發散量進行理論計算，事故發生時卷材庫房中的丁烷氣體濃度理論值約為5.5%（丁烷的爆炸極限為1.9%～8.4%），符合事故發生的條件。

4.點火源調查情況

排除人為放火的可能：根據公安部門排除刑事案件的情況說明，結合現場環境判斷無人為放火的可能。

排除物質自燃引發事故的因素：經調查，起火部位附近存放的物質無自燃屬性，現場勘驗未發現可以自燃的物品殘骸。

排除電火花的可能：卷材庫房無插座、用電器、電氣線路和監控線路，不具備產生電火花的條件。

排除接打手機產生火花及吸煙引發事故的因素：根據張月月詢問筆錄和視頻分析佐證，張月月離開卷材庫房時，三名工人正處于工作狀態，沒有接打手機和吸煙的行為；經現場勘驗，現場殘骸中未發現吸煙所用打火機和香煙；從其他工人詢問中得知，鑫中天公司對在廠房吸煙情況進行明令禁止，故排除接打電話產生的火花及吸煙引發火災。

產生靜電的原因：

經調查，三名工人在卷材庫房工作期間未穿著防靜電工裝，且卷材庫房內未采取相關防靜電措施。通過模擬實驗，還原事故發生時的現場工作方式，測量工人所穿類似材質衣物表面的靜電電壓及能量值，經計算能夠產生的最大放電能量為23mJ，大于丁烷的最小點火能0.25mJ。

（二）間接原因

1.事故單位

鑫中天公司未依法履行安全生產責任，法定代表人、實際控制人、日常管理人員疏于安全生產管理。租賃使用違章建筑用于生產經營，未履行建設項目安全設施“三同時”手續。企業內部安全管理制度不健全、不落實，違規使用易燃易爆氣體，未采取有效安全防范技術、管理措施，未設置有效氣體排散設備及可燃氣體檢測器，未及時發現并消除事故隱患。未采取有效措施督促從業人員執行安全生產規章制度和操作規程，崗前安全培訓嚴重缺失，對員工進入車間、庫房作業的防靜電措施管理不到位。

2.相關單位

斯力達公司違規將廠房出租給鑫中天公司用于生產經營，未簽訂專門的安全生產管理協議，未約定各自安全生產管理職責，未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理。在未取得土地使用權、未辦理任何建設工程相關手續的情況下，違規建設廠房。

3.有關職能部門

（1）呼和浩特市自然資源局經濟技術開發區分局（原呼和浩特市國土資源局經濟技術開發區分局）對事故單位租賃建筑涉嫌違法用地作出的“限期拆除在非法占用的土地上新建的房屋”處罰未執行到位。

（2）呼和浩特經濟技術開發區應急局

未認真履行工貿行業安全生產監督管理職責，對事故單位安全生產監督管理不到位，對沙爾沁鎮安全生產監督檢查工作指導不力。

呼和浩特市經濟技術開發區消防救援大隊

履行消防監督管理職責不到位，對沙爾沁鎮消防安全檢查工作指導不力。

4.沙爾沁鎮人民政府

未認真履行鄉鎮行政執法職責，對違章建筑監管不力；未按照《呼和浩特市經濟技術開發區安全生產委員會各成員單位安全生產管理工作職責》（呼開管發〔2023〕34號）認真落實鎮（村）管企業安全生產的監管工作，未按照《呼和浩特經濟技術開發區安全生產委員會辦公室關于開展轄區企業底數摸排統計的通知》將事故單位摸底上報。

5.呼和浩特經濟技術開發區管委會

落實屬地安全生產管理工作責任不到位，督促相關部門、單位履行安全生產監督管理職責不力。

四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任人員

1.張云逸，鑫中天公司法定代表人，未認真履行崗位職責，涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

2.陳士榮，鑫中天公司實際控制人，安全生產主要負責人，未認真履行工作職責，涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

3.萬開兵，鑫中天公司廠長兼技術部部長，安全生產負責人，未認真履行崗位職責，涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

4.魏棟棟，鑫中天公司生產部部長，安全管理員，未認真履行崗位職責，涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

（二）免予追究刑事責任人員

三名在卷材庫房工作的工人，在事故發生前的作業過程中未穿著防靜電工裝，未嚴格執行安全操作規程。鑒于三人已在事故中已故，免予追究刑事責任。

（三）行政處理建議

1.鑫中天公司

依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，建議應急管理部門依法對其進行處理。

2.斯力達公司

依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，建議應急管理部門依法對其進行處理。依據《中華人民共和國土地管理法》《中華人民共和國城鄉規劃法》《中華人民共和國建筑法》等有關規定，建議城鄉規劃主管部門、住房建設管理部門分別依法組織對其進行處理。

3.王齊兵，男，斯力達公司法定代表人。依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，建議應急管理部門依法對其進行處理。依據《中華人民共和國土地管理法》《中華人民共和國城鄉規劃法》《中華人民共和國建筑法》等有關規定，建議城鄉規劃主管部門、住房建設管理部門等分別依法對其進行處理。

（四）對有關公職人員的處理意見

調查中發現的有關公職人員問題線索，已移交市紀委監委調查處理。

（五）其他建議

1.責成沙爾沁鎮人民政府、經濟技術開發區應急局向經濟技術開發區管委會作出書面檢查。

2.責成呼和浩特市自然資源局經濟技術開發區分局向呼和浩特市自然資源局作出書面檢查。

3.責成經濟技術開發區管委會向呼和浩特市人民政府作出書面檢查。

五、整改措施和防范建議

（一）牢固樹立安全發展理念。（略）

（二）有效形成安全監管合力。各地區要對主管部門交叉或模糊的產業、企業明確行業主管部門，不能讓“管行業必須管安全”的責任出現真空和扯皮。應急、工信、住建、自然資源、城管、消防等部門要依照職責分工嚴格監管執法，會同鄉鎮、街道及所屬綜合行政執法隊伍，對各地區設置在園區外、鄉村內的生產經營單位、場所開展一次安全隱患大排查，對于存在安全隱患、不具備安全條件的單位場所，要依法依規嚴肅處理。各級各部門要主動共享相關信息，建立聯合管控機制，形成監管合力。各地區、各有關部門要加強執法力量建設，嚴格按照編制和職責配齊配強執法力量，依法依規行使執法權。

（三）提升單位安全防范能力。（略）

（四）全面摸排整治違章建筑。各地區和各級自然資源、城管、住建部門要組織開展違章建筑集中摸排整治工作，依法依規查處未取得土地、規劃、施工等許可建成投入使用的既有建筑和在建工程，特別是不具備安全條件且用于人員住宿、生產經營的違章建筑。要切實發揮好村（社區）、鄉鎮（街道）基層一線優勢，全面掌握轄區建筑基本情況和建設情況，對于違法建設、違章建筑早預警、早報告；要發揮好部門監管作用，依法查處違法建設、違章建筑。

（五）落實安全生產主體責任。（略）

來源：呼和浩特市應急管理局，消防事務研究所

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靠山屯閑話

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未來不迎，縱情向前。

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