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出現血便征狀可要注意了！

撰文 | 維生素 C

悶熱的夏季，一陣風刮過急診科樓前的梧桐樹。

凌晨1:00，一對年輕的夫婦進入了市立醫院急診科。小薇蜷縮在急診科的檢查床，她的丈夫訴說著她的病情，并用手機展示拍攝的血便照片。

患者為30歲女性，突發左下腹絞痛伴暗紅色血便8小時，無嘔吐及發熱等不適。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史。否認手術史及藥物過敏史。

腹部查體：左下腹壓痛（+），無反跳痛。

輔助檢查：

血常規：WBC 13.2×109/L，中性粒比值82%，Hb 98g/L。

糞便隱血：強陽性。

感染指標：CRP 15mg/L，降鈣素原0.08ng/ml（不支持細菌感染）。

凝血功能：D-二聚體1.8mg/L（參考值<0.5mg/L），纖維蛋白原4.6g/L。凝血酶原時間（PT）12.1秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）28秒（均正常）。

腹痛、便血，加上查體這種“癥狀重、體征輕”的特點，會是什么病呢？

消化內科值夜班林的醫生被邀請會診。

“還沒有完善腹部影像。”林醫生在電子檢查單上備注：“緊急腹部CT，腹痛、便血，目前臨床考慮缺血性結腸炎可能大。”

腹部CT顯示：降結腸、乙狀結腸腸壁節段性增厚（>5mm），呈“靶征”（黏膜下層水腫）。

“這倒是符合缺血性結腸炎的影像特征。”林醫生對比著《腹部影像診斷學》中的經典圖譜，“但90%的病例發生在60歲以上伴動脈硬化人群，她才30歲，也沒有動脈硬化，到底是不是缺血性結腸炎呢？做個腸鏡當然會一目了然，但是現在還不是時候。”

初步診斷為缺血性結腸炎，經2天禁食、補液、抗感染、罌粟堿改善循環治療，有效果，小薇便血頻率減少至每日2次。

同時完善一些檢查進行鑒別診斷：

感染性腸炎：糞便培養（沙門/志賀/彎曲菌）陰性，輪狀病毒抗原（-）。

炎癥性腸病：血清糞便鈣衛蛋白58μg/g（正常<100μg/g），無肛周病變。

血管炎相關：ANCA/ANA/抗磷脂抗體均陰性。

入院第3天，D-二聚體降至0.9mg/L。“腸道的病變，腸鏡是金標準。”林醫生解釋著檢查必要性，“我們會用低劑量聚乙二醇電解質散清潔腸道，避免加重缺血。”

腸鏡所見：脾曲、降結腸、乙狀結腸黏膜呈暗紅色瘀斑，邊界清，部分有條形潰瘍，表面覆黃白苔（圖1）。

圖1：患者結腸鏡下表現

活檢病理：黏膜表層壞死，毛細血管微血栓形成。

林醫生看著電腦屏幕，“腸鏡也是很典型的缺血性結腸炎的表現，但是患者確實是30歲的青年女性，病因是什么呢？”

小貼士：

缺血性結腸炎病因分類：

1、血管阻塞型（占65%）

動脈硬化斑塊脫落

房顫導致腸系膜動脈栓塞

2、非阻塞型（占30%）

休克/脫水致低灌注

血管收縮藥物（如可卡因、麥角胺）

3、高凝狀態相關（占5%）

遺傳性易栓癥（蛋白C/S缺乏）

口服避孕藥/激素替代治療

林醫生多年的從醫經驗告訴自己，必須先排除腸系膜血管的問題，因此又建議患者完善了腸系膜血管CTA。雖然CTA顯示腸系膜動脈主干通暢，但乙狀結腸腸壁的“靶征’提示黏膜缺血。病理報告也提示毛細血管微血栓形成。對于無大血管病變的年輕缺血性腸病患者，需優先排查藥物性高凝狀態。

晚上11點30分，值班室的電腦屏幕泛著微光。林醫生在查閱資料和檢索文獻，又在“病因”那塊盯了許久。

“避孕藥？！”林醫生猛地坐直，同時一道閃電劃過腦海。

次日查房，林醫生問到：“您最近是否在服用避孕藥？比如屈螺酮炔雌醇片？”

這對新婚的夫婦對視一眼：“目前確實沒有懷孕的打算，所以婚前兩個月開始吃，每天定時服用。”

林醫生這才恍然大悟，一切都解釋的通了。

避孕藥，也就是雌激素，可以通過三重機制誘發腸系膜缺血：

①促凝作用：刺激肝臟合成凝血因子Ⅶ/Ⅸ/Ⅹ，使D-二聚體（纖維蛋白降解產物）升高，降低抗凝血酶Ⅲ活性，導致APTT對肝素的敏感性下降。

②血管內皮損傷：激活NF-κB通路，促進血管細胞黏附分子（VCAM-1）表達。

③血液流變學改變：醛固酮樣效應導致血液濃縮，紅細胞變形能力下降。

最開始小薇的D-二聚體顯著升高（1.8mg/L）但APTT正常，排除了遺傳性凝血因子缺陷，正符合雌激素相關高凝狀態的特點（凝血系統激活但常規篩查指標不敏感）。

在此之后，林醫生又為她制定了新的治療策略：

1、病因治療：立即停用避孕藥

2、抗凝治療：依諾肝素40mg qd皮下注射

3、腸道修復：谷氨酰胺（腸黏膜保護劑）+益生菌

第5天：血便消失，腹痛VAS評分從8分降至2分。 小薇的臉上的笑容也逐漸多了起來。

第14天：復查D-二聚體 0.3mg/L，復查腸鏡見炎癥明顯好轉，黏膜上皮再生。林醫生在交代了注意事項后，小薇出院了，她往垃圾堆里扔下一個避孕藥的盒子，或許她再也不會吃了吧。

參考文獻：

[1]鄭榮榮,袁為標,周蓉,等.口服避孕藥增加靜脈血栓發病率的Meta分析[J].現代婦產科進展,2019,28(10):774-780.DOI:10.13283/j.cnki.xdfckjz.2019.10.032.

[2]寧穎,劉治軍.含屈螺酮的口服避孕藥可能增加婦女非致死性靜脈血栓的風險[J].臨床藥物治療雜志,2012,10(03):44-47.

[3]張明勝.拜耳4款避孕藥可致血栓形成[J].求醫問藥,2012,(09):25.

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