導(dǎo)語

四個月！300個統(tǒng)籌地區(qū)已覆蓋！即時結(jié)算改革速度超預(yù)期、改革成效已彰顯

大批資金撥付到醫(yī)院，醫(yī)院回款賬期得到改善。

即時結(jié)算已覆蓋77%統(tǒng)籌地區(qū)

“日撥付”已在多省落地

5月23日，國家醫(yī)保局明確：截至5月6日，全國啟動即時結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)達(dá)到300個，占全國統(tǒng)籌地區(qū)的77%，比4月初新增130個。覆蓋定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)36.18萬家，比4月初增加22.38萬家，其中，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)15.48萬家，比4月初增加8.08萬家；定點藥店20.70萬家，比4月初增加14.3萬家。

據(jù)統(tǒng)計，全國180個統(tǒng)籌地區(qū)選擇增加撥付頻次的結(jié)算方式，結(jié)算時限為醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后1-7個工作日。223個統(tǒng)籌地區(qū)選擇壓縮月結(jié)算周期的方式，結(jié)算時限為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報截止后20個工作日以內(nèi)。19個統(tǒng)籌地區(qū)選擇按月預(yù)撥的方式，在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生前即按月預(yù)撥一定資金給定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

5月18日，國家醫(yī)保局連發(fā)兩篇文章，介紹河北和福建即時結(jié)算改革的成果，分別側(cè)重于結(jié)算款撥付規(guī)模和速度兩大方面。

長期以來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算滯后性顯著，給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資金流轉(zhuǎn)帶來壓力，基于該困境，醫(yī)保結(jié)算模式的改革近年加速推進(jìn)，其中就包括即時結(jié)算。

根據(jù)國家醫(yī)保局介紹，截至3月31日，全國24個省份實施醫(yī)保基金即時結(jié)算，覆蓋定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24.67萬家，撥付金額1657億元。針對撥付模式改革的視各地情況有所不同，其中包括提高撥付頻次、壓縮月結(jié)算時長、按月?lián)芨兜确绞健?/p>

國家醫(yī)保局在文章中提到，河北省將醫(yī)保基金審核撥付流程由原來的“月結(jié)算、年清算”，調(diào)整為“系統(tǒng)自動對賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”新模式，并將月結(jié)撥付時間縮短為15個工作日。截至5月8日，累計向18413家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保基金20.17億元。

省級醫(yī)保數(shù)據(jù)極為繁雜，數(shù)智化是即時結(jié)算順利推進(jìn)的重要技術(shù)支撐，河北即時結(jié)算路徑如下：

福建省則是結(jié)合此前廈門市試點經(jīng)驗，在“月結(jié)算、年清算”的基礎(chǔ)上增加日申報日撥付服務(wù)，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可對日對賬完成后的結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行即時結(jié)算費(fèi)用申報，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照60%-80%撥付比例逐筆生成匯總機(jī)構(gòu)結(jié)算款，經(jīng)審批后在3個工作日內(nèi)撥付至定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

可見，日撥、月結(jié)已成即時結(jié)算模式的重要特點之一。據(jù)國家醫(yī)保局文章中介紹，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、河北神威大藥房連鎖有限公司等均表示經(jīng)營壓力降低，即時結(jié)算推動醫(yī)院端和企業(yè)端實現(xiàn)雙受益。

醫(yī)保基金清算加速推進(jìn)

醫(yī)院壓力驟減

醫(yī)保基金是醫(yī)院運(yùn)行的重要基礎(chǔ)，去年DRG/DIP2.0方案正式出臺，要求各地加快推進(jìn)年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。

目前，各地醫(yī)保基金清算正在快速推進(jìn)，國家醫(yī)保局于近日公布了河南、山東醫(yī)保清算的提速成果。

根據(jù)國家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)，河南全省19個統(tǒng)籌地區(qū)均較上年提前2個月完成結(jié)果確認(rèn)，向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)撥付清算資金共計168.16億元，其中有2040家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得結(jié)余留用資金14.41億元。

截至4月30日，山東省18個統(tǒng)籌地區(qū)全部完成了2024年度醫(yī)保基金清算工作，共計向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付清算資金92.88億元，其中職工醫(yī)保52.77億元、居民醫(yī)保40.11億元。

值得注意的是，醫(yī)保清算除了加速醫(yī)院回款的直接影響外，還附帶醫(yī)院醫(yī)改成果檢驗的屬性，并同物質(zhì)激勵直接掛鉤。

在DRG/DIP2.0方案發(fā)布后，其中特例單議制獲得醫(yī)療行業(yè)關(guān)注，被視為創(chuàng)新藥械院內(nèi)發(fā)展的重要支付端改革。

根據(jù)國家醫(yī)保局介紹，山東2024年已經(jīng)按2.0版實際付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)，全部按2.0版分組方案入組并清算，同時按照特例單議要求，對5%的DRG付費(fèi)病例和5‰的DIP付費(fèi)病例組織專家評審，按規(guī)定對通過評審的特例單議病例追加支付金額18.65億元。

河南也出臺按病種付費(fèi)管理辦法和經(jīng)辦規(guī)程，對預(yù)付金、特例單議、意見收集、協(xié)商談判、數(shù)據(jù)工作組等五大機(jī)制要點和流程進(jìn)行明確。

醫(yī)保監(jiān)管也未在清算工作中缺位，山東2024年依托國家智能監(jiān)管子系統(tǒng)對聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋，疑點數(shù)據(jù)經(jīng)核實后扣除不合理費(fèi)用1.1億元；采用人工隨機(jī)抽查的方式，開展DRG/DIP專項審核，扣除不合理費(fèi)用約2億元。

醫(yī)院發(fā)展新契機(jī)：

醫(yī)院回款，全面提速

知名醫(yī)管平臺譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人秦永方老師曾發(fā)文指出醫(yī)保即時結(jié)算對醫(yī)院的帶來的諸多利好:

醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算改革的推行，為醫(yī)院帶來了諸多利好，這些利好從資金流轉(zhuǎn)、內(nèi)部管理到政策預(yù)期等多個方面，為醫(yī)院的發(fā)展提供了新的契機(jī)。

緩解資金壓力

即時結(jié)算最直接的利好就是縮短了醫(yī)保回款周期，極大地緩解了醫(yī)院的資金壓力。在傳統(tǒng)結(jié)算模式下，醫(yī)院需要墊付大量醫(yī)保資金，資金回籠周期長，影響了醫(yī)院的正常運(yùn)營。而即時結(jié)算的實施，使得醫(yī)院能夠更快地收到醫(yī)保資金，資金周轉(zhuǎn)速度加快。

助力內(nèi)部管理提升

即時結(jié)算有助于醫(yī)院及時了解醫(yī)保扣款原因，從而迅速調(diào)整內(nèi)部管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。在傳統(tǒng)結(jié)算方式下，醫(yī)院對醫(yī)保扣款、罰款等情況反饋滯后，往往在年終清算時才發(fā)現(xiàn)問題，此時已經(jīng)錯過了最佳的改進(jìn)時機(jī)。而即時結(jié)算使得醫(yī)院能夠?qū)崟r了解醫(yī)保結(jié)算情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改。

增強(qiáng)政策預(yù)期穩(wěn)定性

即時結(jié)算加強(qiáng)了醫(yī)院與醫(yī)保部門的溝通與協(xié)作，使得醫(yī)院能夠與醫(yī)保部門保持密切的溝通，及時獲取醫(yī)保政策的相關(guān)信息，準(zhǔn)確把握政策要求，避免因政策理解偏差而導(dǎo)致的風(fēng)險，從而增強(qiáng)了政策預(yù)期的穩(wěn)定性。

醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，也受到了醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注，不少醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，在此政策下，降薪潮或?qū)⒁蝗ゲ粡?fù)返。

即時結(jié)算也為醫(yī)院穩(wěn)定醫(yī)護(hù)人員薪酬提供了堅實的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。在降薪潮、停薪潮的背景下，醫(yī)護(hù)人員面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。而即時結(jié)算模式下，醫(yī)院資金回籠迅速，能夠按時足額發(fā)放工資，讓醫(yī)護(hù)人員的生活得到保障。

資金充足后，醫(yī)院有條件建立更完善的激勵機(jī)制，這對于激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和創(chuàng)造力至關(guān)重要。醫(yī)院可以設(shè)立績效獎金、科研獎勵、優(yōu)秀服務(wù)獎等多種獎項，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的工作表現(xiàn)、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行考核發(fā)放。

這種良性循環(huán)不僅有助于醫(yī)院的發(fā)展，也為醫(yī)護(hù)人員提供了更好的職業(yè)發(fā)展空間。

撰文 | 華醫(yī)網(wǎng)綜合整理

編輯 | 阿拉斯加寶

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