近日,昌江縣應急管理局公布《海南昌江海南鑫瀚礦業(yè)有限公司“4·12”一般機械傷害事故調(diào)查報告》。
報告全文如下——
海南昌江海南鑫瀚礦業(yè)有限公司“4·12”一般機械傷害事故調(diào)查報告
2025年4月12日,昌江黎族自治縣石碌鎮(zhèn)昌盛路海南鑫瀚礦業(yè)有限公司廠內(nèi)發(fā)生一起機械傷害事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失約120萬元。
“4·12事故調(diào)查組”按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證,詢問當班人員、查明事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定事故性質(zhì)和責任,提出對事故有關(guān)責任單位和責任人的處理建議,并針對事故暴露出的突出問題,提出事故防范措施等建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、事故基本概況
(1)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
2020年8月10日,周某波以個人的名義與海南鑫瀚礦業(yè)有限公司簽署了勞務合同,約定了借款及廠內(nèi)產(chǎn)品銷售等事宜。
2022年3月21日,海南厚誠建材有限公司與海南鑫瀚礦業(yè)有限公司之間建立了租賃合作關(guān)系,并簽署了租賃合同,海南厚誠建材有限公司依據(jù)租賃協(xié)議,承租海南鑫瀚礦業(yè)有限公司所擁有的廠房、場地及相關(guān)設(shè)備,以開展其生產(chǎn)經(jīng)營活動。
承租方:海南厚誠建材有限公司,法定代表人,周某坤(身份號:4525**********2861),統(tǒng)一社會信用代碼:9146**********GB7P,類型:其他有限責任公司,注冊資本:伍佰萬圓整,成立日期:2020年11月26日,營業(yè)期限:無固定期限,登記機關(guān):海南省市場監(jiān)督管理局,注冊地址:海南省昌江黎族自治縣石碌鎮(zhèn)興業(yè)世紀廣場B棟2層116號,經(jīng)營地址:昌江黎族自治縣石碌鎮(zhèn)昌盛路海南鑫瀚礦業(yè)有限公司,主營業(yè)務:建筑產(chǎn)品的加工和零售。
出租方:海南鑫瀚礦業(yè)有限公司,法定代表人,楊某(身份號:3625**********1517),統(tǒng)一社會信用代碼:9146**********T224,類型:有限責任公司(自然人投資),注冊資本:玖佰貳拾萬圓整,成立日期:2019年03月05日,營業(yè)期限:無固定期限,登記機關(guān):海南省市場監(jiān)督管理局,注冊地址:海南省昌江黎族自治縣石碌鎮(zhèn)紅林中學北側(cè)富安花園小區(qū)E棟01012號房,經(jīng)營地址:昌江黎族自治縣石碌鎮(zhèn)昌盛路海南鑫瀚礦業(yè)有限公司,主營業(yè)務:建筑產(chǎn)品的加工和零售。
(2)事故相關(guān)人員基本情況
1)海南厚誠建材有限公司
①蒙某計(事故死亡者),男,55歲,身份證號:4524**********1456
②蒙某就(工人),男,61歲,身份證號:4524**********1433
③蒙某光(工人),男,25歲,身份證號:4504**********1435
④陳某全(工人),男,63歲,身份證號:4524**********121X
⑤周某波(總經(jīng)理),男,56歲,身份證號:4525**********2856
⑥陳某成(管理人員),男,59歲,身份證號:4600**********1214
2)海南鑫瀚礦業(yè)有限公司
①楊某(總經(jīng)理),男,45歲,身份證號:3625**********1517
二、事故經(jīng)過和救援情況
2025年4月12日14時30分許,因廠內(nèi)傳輸帶偏移,蒙某計(死者)、蒙某光、蒙某就、陳某全四名工人到現(xiàn)場進行維修,在維修過程中,蒙某計、蒙某就、陳某全三名工人使用千斤頂頂起滾筒和活動槽鋼,隨后蒙某計將上半身伸入皮帶與滾筒之間進行皮帶校正與碎石清理作業(yè),在作業(yè)過程中由于千斤頂發(fā)生傾倒滑落,導致滾筒與輸送皮帶快速回位,蒙某計(死者)被卷入輸送帶和滾軸之間,造成頭部嚴重擠壓傷害,在場工人立即報120急救電話和119報警電話,醫(yī)生到場后經(jīng)搶救無效于當天下午15:14 時宣布死亡。
三、事故應急處置情況
2025年4月12日16時許,昌江黎族自治縣應急管理局接到昌江縣政府值班中心電話告知,石碌鎮(zhèn)昌盛路的鑫瀚礦業(yè)有限公司有人員死亡。接到消息后,昌江黎族自治縣應急管理局相關(guān)工作人員第一時間趕赴現(xiàn)場核實處理。
事故發(fā)生后,昌江黎族自治縣應急管理局立即組織相關(guān)部門人員第一時間組織人員趕赴現(xiàn)場了解情況,對事故現(xiàn)場進行初步勘察和事故初查。
事故發(fā)生當天,經(jīng)昌江黎族自治縣人民政府同意,立即成立“4·12事故調(diào)查組”,由昌江黎族自治縣應急管理局負責牽頭,對此次事故進行全面開展調(diào)查。
四、人員傷亡情況
此次事故造成1人死亡,死亡者基本信息:蒙某計,男,54歲,身份證號:4524**********1456,住址:廣西岑溪市水汶鎮(zhèn)。
五、事故原因分析及事故性質(zhì)
(一)事故發(fā)生的直接原因
蒙某計(死者)因安全意識淡薄,違反安全操作規(guī)程,在千斤頂支撐點選擇不當(下方不穩(wěn)定、上方未在堅實平面)的情況下進行作業(yè),導致千斤頂發(fā)生傾倒,進而引發(fā)皮帶和滾輪異常反彈,將蒙某計(死者)頭部卷入皮帶與滾筒之間,最終造成擠壓致死事故。
(二)事故發(fā)生的間接原因
1、海南厚誠建材有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位,未建立健全安全生產(chǎn)責任制,未建設(shè)安全生產(chǎn)管理體系,未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能,未制定落實施工和檢維修安全管理制度,未能及時制止和糾正違反操作規(guī)程的行為。
2、海南鑫瀚礦業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位,未按照《安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定,未與海南厚誠建材有限公司簽署安全管理協(xié)議,約定各自的安全生產(chǎn)管理職責,未對海南厚誠建材有限公司的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進行安全檢查。此外,簽署的租賃合同中存在“免責條款”,本該由出租方承擔的安全責任轉(zhuǎn)嫁至承租方。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)“4·12事故調(diào)查組”調(diào)查,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條認定,海南鑫瀚礦業(yè)有限公司“4·12”一般機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
六、對責任單位和責任個人的責任認定及處理建議
根據(jù)調(diào)查事實,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范標準規(guī)定,對事故責任單位和責任人進行責任認定,并提出如下處理建議:
(一)對責任單位的處理建議
1、海南厚誠建材有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位,未建立健全安全生產(chǎn)責任制,未建設(shè)安全生產(chǎn)管理體系,未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能,未制定落實施工和檢維修安全管理制度,未能及時制止和糾正違反操作規(guī)程的行為,違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第二十二條、第二十八條之規(guī)定,對事故發(fā)生負有直接責任,建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條(一)之規(guī)定給予處罰。
2、海南鑫瀚礦業(yè)有限公司,未與海南厚誠建材有限公司簽署安全管理協(xié)議,未對海南厚誠建材有限公司安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進行安全檢查,違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條之規(guī)定,建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條(一)之規(guī)定給予處罰。
3、昌江黎族自治縣應急管理局,落實行業(yè)監(jiān)管和綜合監(jiān)管責任不到位,對海南鑫瀚礦業(yè)有限公司、海南厚誠建材有限公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。建議由縣政府分管縣領(lǐng)導約談應急管理局主要負責人及分管負責人。
(二)對責任個人的處理建議
1.因在事故中死亡免予或不予追究責任人員
蒙某計,男,群眾,54歲,身份證號:4524**********1456,事故發(fā)生時為海南厚誠建材有限公司工人,對事故負有直接責任,鑒于其在本次事故中死亡,建議免予追究其責任。
2.對周某波的責任認定及處理建議
周某波,男,56歲,身份證號:4525**********2856,海南厚誠建材有限公司主要負責人(實際控制人和受益人),未履行企業(yè)主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條之規(guī)定,建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條(一)規(guī)定給予行政處罰。
3.對楊某的責任認定及處理建議
楊某,男,45歲,身份證號:3625**********1517,海南鑫瀚礦業(yè)有限公司主要負責人,未與承租單位簽署安全管理協(xié)議,定期檢查承租單位安全生產(chǎn)工作,對該起事故負有責任,違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條之規(guī)定,建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條(一)規(guī)定給予行政處罰。
七、事故教訓及防范措施
事故單位應明確生產(chǎn)經(jīng)營單位的職責,牢固樹立安全發(fā)展理念,堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針,吸取海南鑫瀚礦業(yè)有限公司“4·12”一般機械傷害事故的教訓,落實“四不放過”原則,切實做好今后的安全生產(chǎn)工作,并在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動中,必須嚴格遵守《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定,落實安全生產(chǎn)主體責任,認真做好各項安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,確保生產(chǎn)安全,現(xiàn)提出以下防范措施:
(1)各類企業(yè)應建立健全全員安全生產(chǎn)責任制,明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容。強化安全生產(chǎn)標準化建設(shè),制定符合實際情況和具備執(zhí)行性的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、完善技術(shù)操作規(guī)程和安全操作規(guī)程,加強對設(shè)備設(shè)施和生產(chǎn)現(xiàn)場環(huán)境的檢查,及時發(fā)現(xiàn)隱患并消除。強化對“三違”現(xiàn)象的檢查,督促員工自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程,規(guī)范作業(yè)人員行為,堅決制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。現(xiàn)場管理人員和安全員要按照要求認真到場履職,負起現(xiàn)場管理責任,在安全生產(chǎn)關(guān)鍵時間節(jié)點要在崗在位、盯守現(xiàn)場,要加大各工種人員的培訓工作力度,提高勞務管理人員及農(nóng)民工的安全意識和技能,持證上崗。要在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上,設(shè)置明顯的安全警示標志,要加強危險性較大的部位等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理,確保生產(chǎn)安全。
(2)各監(jiān)管部門需進一步強化對企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督與指導,推動企業(yè)積極建立并完善安全風險管控與隱患排查治理的雙重預防機制。同時,應嚴格規(guī)范企業(yè)的發(fā)包和出租管理流程,嚴厲查處各類違法違規(guī)行為,持續(xù)督促企業(yè)提升安全管理水平。
(發(fā)布機構(gòu):海南省昌江縣政府)
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