血壓是人的生命體征之一，也是判定麻醉深淺和手術失血的主要指標。近些年來，圍術期的高血壓管理備受關注。

術中“理想”血壓尚無統一標準

高血壓患者術前血壓應控制在什么水平，術中血壓應維持多少，目前尚無統一標準。一般認為，患者進入手術室時的血壓不得超過180/100毫米汞柱，否則就要推遲手術。高血壓患者的交感神經功能相較于副交感神經功能更占優勢，老年人更是如此，稍一激動血壓就會升高。如何避免圍術期血壓異常升高和心腦血管不良事件，是麻醉醫生和外科醫生在進行高血壓患者手術管理時面臨的一大挑戰。

手術當日盡早服用降壓藥物

以往，全身麻醉程度較深，手術風險比現在大，低血壓發生率比現在高。為了防止麻醉過程中低血壓與降壓藥物的疊加效應，術前多主張停用降壓藥物3～5天。然而，停用藥物易引發高血壓風險。

隨著麻醉技術和手術技術不斷發展，目前，全身麻醉程度相對較淺，同時，由于手術強調微創化，患者出血量顯著減少，術中出現高血壓的概率升高，術前停用降壓藥物反而會增加高血壓的發生風險。

此外，高血壓患者早晨的兒茶酚胺物質分泌增加，出現晨間高血壓的概率很大，而此時又處于醫院手術安排高峰期。為了免受晨間高血壓影響，患者應在清晨5時至6時口服當日的降壓藥物。

難治性高血壓患者手術當日早晨應同時服用鈣通道阻滯劑氨氯地平和沙坦類血管緊張素受體阻滯劑，以預防晨間高血壓。患者進入手術室后，可給予靜脈注射咪唑安定1～3毫克，以緩解精神緊張。如心率超過100次/分，可加用β1阻滯劑艾司洛爾10～20毫克。對高血壓合并冠心病的患者可按照每分鐘0.5～1.0微克/千克泵注硝酸甘油。

麻醉方案選擇有講究

目前，高血壓患者的優質麻醉方案包括神經阻滯+鎮靜鎮痛、神經阻滯+全身麻醉。前者多用于四肢手術，后者多用于腹腔鏡和胸心外科手術。

神經阻滯+鎮靜鎮痛該方案能從源頭上降低傷害性刺激（如手術應激反應）和高血壓的發生概率。強化鎮靜鎮痛能使麻醉趨于完善。聯合使用α2激動藥物右美托咪定和神經阻滯，可使患者在術中自然入睡，既不影響自主呼吸，又可隨時喚醒交流。其中，右美托咪定既可靜脈注射，也可加入局部麻醉藥中進行聯合阻滯。

神經阻滯+全身麻醉該方案可減少全身麻醉藥物和阿片類藥物的用量，適用于需要插管或喉罩的全身麻醉手術。患者在淺麻醉下接受手術，術后可迅速蘇醒。

可供選擇的全身麻醉輔助藥物主要包括靜脈用利多卡因和硫酸鎂。利多卡因既是全身麻醉藥物也是局部麻醉藥物，誘導時靜脈注射1毫克/千克，然后再持續按照每小時輸注1毫克/千克直至手術結束。術中泵注硫酸鎂的劑量是每小時10毫克/千克。如患者術中血壓突然升高，可靜脈注射新一代鈣通道阻滯劑尼卡地平1～2毫克。該藥的主要作用是擴張小動脈，但不加快心率，且不影響心臟前負荷。

術后亦要重視血壓管理

術后疼痛會引起交感神經興奮，誘發高血壓或心腦血管意外。因此，術后應為患者佩戴智能化自控鎮痛泵，或應用長效局部局醉藥物進行神經阻滯。此外，術后應盡早恢復口服降壓藥物，縮短用藥空窗期。

綜上，圍術期控制高血壓本質上是保護心腦血管。對血壓未受良好控制的高血壓患者，尤其是難治性高血壓患者，應推遲手術；對術前禁食禁飲的患者不要停用降壓藥物，用少量白開水吞服藥片不會增加惡心、嘔吐等麻醉不良反應的發生風險。需要提醒的是，術前訪視患者時，麻醉醫生要注重安撫患者，緩解其精神緊張。

文：北京中醫藥大學東方醫院麻醉科周英杰、鄧碩曾，藥學部趙薇

編輯：夏海波 李詩堯

校對：馬楊

審核：管仲瑤 徐秉楠