結直腸癌（CRC）是世界范圍內第三大常見的惡性腫瘤，居惡性腫瘤死因第2位，是一種常見的癌癥類型。直腸癌是一種始于直腸（大腸的最后一部分）的癌癥，通常被歸類為結直腸癌的一種。

在美國，每年約有4.6萬例新確診的直腸癌病例，其中大約5%-10%的直腸癌屬于錯配修復缺陷（dMMR）或微衛星高度不穩定性（MSI-H）類型，這是癌細胞的一類變異、會影響細胞復制時DNA正確的修復。之前的研究表明，和大多數其他其他微衛星穩定（MSS）、錯配修復正常（pMMR）的結直腸癌患者不同，這類患者對化療不敏感，并不適合單純化療。具有dMMR狀態的腫瘤通常見于子宮內膜癌、結直腸癌和其他胃腸道癌癥，也可能出現于其他類型的實體瘤。

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此前，局部晚期直腸癌患者的標準治療方案是化療加放療的初始治療（新輔助放化療），增加腫瘤退縮程度后再手術切除腫瘤以及部分腸道和/或周圍組織。雖然這種療法在大多數患者中能取得初步療效，更大程度地降低局部復發風險，但近1/3的患者的遠期生存率仍不太理想，尤其是局部晚期MSI-H/dMMR直腸癌患者。

好消息是，免疫檢查點抑制劑的出現顯著改變了該人群的預后和治療格局。近年來的研究顯示，MSI-H/dMMR型結直腸癌患者對以免疫檢查點抑制劑（ICIs）為代表的免疫治療藥物高度敏感，其中應用較廣泛的是程序性死亡蛋白-1（PD-1）及程序性死亡蛋白配體-1（PD-L1）。

在2025年美國癌癥研究協會（AACR）年會上公布的一項2期臨床試驗結果，為新型PD-1抑制劑治療dMMR癌癥患者的療效提供了新證據。結果顯示，117名癌癥患者在接受dostarlimab單藥治療6個月（半年）后，80%的患者無需接受手術、放療或化療。其中，49名dMMR直腸癌患者的臨床完全緩解（在臨床檢查、影像學檢查和實驗室檢查中，患者體內的腫瘤跡象完全消失，沒有可檢測到的腫瘤殘留）率達到了100%。新聞稿指出，這項研究顯示，免疫治療可以替代多種實體瘤的手術治療。

使用新型藥物治療半年后，100%這類患者腫瘤幾乎全消失

PD-1蛋白是免疫細胞（T淋巴細胞）表面上的一種免疫檢查點，本身起保護作用，用于防止免疫細胞過度激活，傷及自身正常細胞。PD-L1是PD-1的配體，在正常情況下其功能是與T淋巴細胞表面的PD-1結合，像“剎車”一樣，阻止T細胞激活。但狡猾的癌細胞也會借助上述原理，踩下T淋巴細胞的“剎車”、從而讓它們無法正常執行“殺敵”工作、讓癌細胞逍遙法外。因此，人類開發出了兩類免疫治療新藥——PD-1抑制劑和PD-L1抑制劑，不同于手術、放化療和靶向治療，它們能通過恢復患者自身的免疫系統功能來抗癌。

Dostarlimab是一款抗PD-1抗體，可結合PD-1受體并阻斷其與PD-1配體PD-L1和PD-L2的相互作用，目前這款藥已由美國食品藥品監督管理局（FDA）批準多項適應癥，包括dMMR晚期或復發性子宮內膜癌、dMMR或MSI-H原發性晚期或復發性子宮內膜癌、dMMR復發或晚期實體瘤、所有的原發性晚期或復發性子宮內膜癌成人患者。2024年12月，dostarlimab獲得美國FDA突破性療法認定，用于治療局部晚期dMMR/MSI-H直腸癌患者，此外，該療法還在2023年被美國FDA授予快速通道資格。

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本次研究共納入117名適合接受根治性手術的Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期各類dMMR實體瘤患者，接受dostarlimab新輔助治療6個月（即半年）。結果顯示，在全都是dMMR直腸癌患者的第1隊列中，所有完成治療的49名患者（100%）都實現了臨床完全緩解，并選擇繼續接受非手術管理。其中有37名患者在治療后12個月維持了臨床完全緩解，達到療效評估標準。在全都是非直腸癌（覆蓋了胃食管、肝膽、結腸、泌尿生殖及婦科腫瘤）患者的第2隊列中，54名完成治療的患者中有35名實現了臨床完全緩解，且其中33名患者選擇繼續接受非手術管理。

整體來看，在兩個隊列共103名完成治療的各類dMMR實體瘤患者中，共有84名實現了臨床完全緩解（81.6%），82名患者未接受手術治療。在117名總體患者中，兩年無復發生存率為92%。大多數患者（95%）出現了可逆性的1級或2級不良事件（60%），35%未出現不良事件。在治療期間或治療后，患者接受根治性切除手術的機會未受到影響。

需要提醒的是，本文提到的治療方法雖然已經有其他適應癥獲批上市，但針對dMMR直腸癌的治療還在臨床試驗階段、仍存在一些局限性，比如入組的患者是經過嚴格篩選的，而且人數較少，并不意味著這類療法可以推廣到所有這類直腸癌患者。請各位患者理性看待科學試驗結果，實際的治療仍應以目前廣泛使用、經過多年實踐的標準治療方案為準，聽從醫生的指導，如果有適合的免疫治療臨床試驗的機會，也可以與醫生溝通后考慮參加。

MSI-H/dMMR直腸癌的藥物治療原則

《中國結直腸癌診療規范（2023版）》（后稱2023版規范）指出，對所有新診斷的結直腸癌患者，都建議進行MMR蛋白表達或MSI檢測，用于林奇綜合征（LS，一種遺傳性疾病，也稱為遺傳性非息肉病性結直腸癌，更易罹患結直腸癌等癌癥）篩查、預后分層及指導免疫治療等。

如果檢測結果為MSI-H/dMMR，醫生可能考慮在多學科團隊指導下決定是否采取免疫治療或新輔助免疫治療。

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1.術前治療

新輔助治療的目的在于降低局部復發、提高手術切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。

對于腫瘤巨大、手術難度高、預計難以達到滿意切緣、需要聯合臟器切除或者需要犧牲重要臟器（例如肛門）的人群，新輔助免疫治療有更顯著的意義。但對于普通T3、T4a期結直腸癌患者，中等難度手術、預計能獲得滿意手術切緣的人群，醫生在采用該療法前會權衡利弊。

根據《中國臨床腫瘤學會（CSCO）結直腸癌診療指南2025》，針對MSI-H/dMMR直腸癌的新輔助治療建議如下：

直腸癌術前推薦完善MMR或MSI檢測，如果檢測為MSI-H/dMMR，醫生可能考慮在多學科團隊指導下決定是否進行新輔助免疫治療。

對于經過磁共振成像（MRI）評估，腫瘤下極距肛緣10厘米以下的中低位直腸癌且為MSI-H/dMMR型的患者，特別是保留肛門括約肌有困難或者T4b無法取得R0切除的直腸癌患者：推薦新輔助免疫治療后再請多學科團隊評估手術時機和手術方案。新輔助免疫治療推薦采用PD-1單抗，也可考慮參加臨床研究。

2.術后輔助治療

是否進行輔助治療，醫生可能根據患者原發部位、病理分期、分子指標及術后恢復狀況來決定。

對于Ⅰ期（T1～2N0M0）結直腸癌：2023版規范不推薦輔助治療。對于Ⅱ期結腸癌患者，如腫瘤組織檢查為MSI-H/dMMR，2023版規范不建議術后輔助化療。

3.復發或轉移性結直腸癌的全身系統治療

對于MSI-H/dMMR型晚期或轉移性患者，醫生可能考慮一線進行PD-1單抗治療。如果一線未接受PD-1單抗治療，在二線或二線以上時，醫生也可能考慮進行PD-1/PD-L1單抗治療。

對于不可切除的MSI-H/dMMR型結直腸癌患者，2025版指南建議，納武利尤單抗＋伊匹木單抗的雙免疫療法適用于不可切除或轉移性MSI-H/dMMR結直腸癌患者的一線治療；而帕博利珠單抗適用于單藥治療KRAS、NRAS和BRAF基因都是野生型的不可切除或轉移性MSI-H/dMMR結直腸癌患者的一線治療。

對于MSI-H/dMMR晚期及二線以上的患者，可接受免疫檢查點抑制劑（PD-1/PD-L1）的治療，比如恩沃利單抗、斯魯利單抗、替雷利珠單抗和普特利單抗、帕博利珠單抗和納武利尤單抗，都適用于不可切除或轉移性MSI-H/dMMR成人晚期實體瘤患者的治療（包括經過標準治療失敗的晚期結直腸癌患者），所以作為優先推薦。

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參考資料

[1] 武愛文，李英杰. 結直腸癌新輔助免疫治療的應用現狀以及爭議和挑戰［J］. 中華胃腸外科雜志，2022，25（3）：185?192.

[2] Immunotherapy Could Replace Surgery, Enabling Patients To Retain Their Organs and Enhance Their Quality of Life. Retrieved May 29, 2025 from https://www.mskcc.org/news-releases/immunotherapy-could-replace-surgery-enabling-patients-to-retain-their-organs-and-enhance-their-quality-of-life

[3] 國家衛生健康委員會醫政司， 中華醫學會腫瘤學分會． 中國結直腸癌診療規范（2023版）[J]． 協和醫學雜志, 2023, 14(4): 706-733.

[4] 中國臨床腫瘤學會指南工作委員會. 中國臨床腫瘤學會（CSCO）結直腸癌診療指南2025. 北京: 人民衛生出版社，2025.

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