5月27日上午，國(guó)家醫(yī)保局在河北省保定市召開醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展工作交流會(huì)議，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)出席會(huì)議并在交流會(huì)上通報(bào)了全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組工作開展情況。現(xiàn)場(chǎng)參會(huì)的還有北京、天津、河北等14個(gè)省份相關(guān)負(fù)責(zé)同志及河北保定、內(nèi)蒙古呼和浩特等10個(gè)地市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)同志，其他18個(gè)省級(jí)醫(yī)保部門通過醫(yī)保專網(wǎng)線上參會(huì)。

圖源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

所有統(tǒng)籌區(qū)均已完成醫(yī)保數(shù)據(jù)首次發(fā)布，

約80%統(tǒng)籌區(qū)完成兩次發(fā)布

我國(guó)作為世界上擁有最多參保人群的國(guó)家，醫(yī)保數(shù)據(jù)資源豐富，不僅包含醫(yī)療行為（如診斷、治療、用藥），還關(guān)聯(lián)人口屬性（年齡、性別、職業(yè)）、經(jīng)濟(jì)支付（醫(yī)保報(bào)銷、自費(fèi)比例）、地域分布等。醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)于優(yōu)化醫(yī)療資源配置、醫(yī)保基金監(jiān)管、支付方式改革以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新等方面具有極其重要的推動(dòng)作用，而要想發(fā)揮出醫(yī)保數(shù)據(jù)的賦能作用，首先就必須要建立起數(shù)據(jù)共享、公開機(jī)制。

在過去，醫(yī)保部門依據(jù)法律法規(guī)向社會(huì)公開基金的情況，公布的數(shù)據(jù)多屬于宏觀層面的基金運(yùn)行數(shù)據(jù)，在公布頻次上，主要為一年公布一次，數(shù)據(jù)公開的形式也比較單一，缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)公開的工作機(jī)制。

一方面，由于數(shù)據(jù)公開的范圍有限，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保預(yù)算管理不理解，同時(shí)醫(yī)保部門以及參保人也無法通過數(shù)據(jù)分析了解定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為是否規(guī)范；另一方面，我國(guó)進(jìn)入了大數(shù)據(jù)時(shí)代，各數(shù)據(jù)分析大模型應(yīng)運(yùn)而生，可以極大地提升數(shù)據(jù)運(yùn)用的效能。而且，隨著醫(yī)保各項(xiàng)改革不斷推進(jìn)，反映改革成果的指標(biāo)和數(shù)據(jù)也逐漸走向中觀、微觀層面。在這樣的背景下，要求醫(yī)保部門“亮出”更多數(shù)據(jù)信息，充分挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)蘊(yùn)含的寶貴價(jià)值。

2024年7月，國(guó)家醫(yī)保局首次提出“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”的概念，為數(shù)據(jù)公開提供了載體。按照工作計(jì)劃，各統(tǒng)籌區(qū)均需建立起醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，并且按月度、季度向統(tǒng)籌地區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布醫(yī)保數(shù)據(jù)，并要求在2025年3月31日前至少公布1次醫(yī)保數(shù)據(jù)。

據(jù)介紹，在3月31日前，除個(gè)別統(tǒng)籌地區(qū)外，全國(guó)其他統(tǒng)籌地區(qū)均已完成2025年第一季度發(fā)布，如期完成了工作任務(wù)。截至今年4月份，所有統(tǒng)籌區(qū)均已完成醫(yī)保數(shù)據(jù)首次發(fā)布，并且約80%統(tǒng)籌區(qū)完成兩次數(shù)據(jù)發(fā)布，工作進(jìn)展值得肯定。

通過數(shù)據(jù)定向發(fā)布工作，各地醫(yī)保部門積極向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亮醫(yī)保基金家底、曬醫(yī)保改革進(jìn)展、比兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)績(jī)效和水平、守基金安全底線、穩(wěn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期，提升了醫(yī)保基金管理的透明度以及醫(yī)保基金精細(xì)化管理水平，取得了積極的成效。

比如，保定市醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)段秀麗在此次交流會(huì)上詳細(xì)介紹了保定市醫(yī)保數(shù)據(jù)公布工作的進(jìn)展及成效。保定市醫(yī)保局通過構(gòu)建“3+3+3”工作機(jī)制——建立“領(lǐng)導(dǎo)小組+專業(yè)團(tuán)隊(duì)+技術(shù)專班”三級(jí)架構(gòu)，匯聚工作合力、構(gòu)建“提取-審核-論證”三級(jí)制度體系，夯實(shí)數(shù)據(jù)根基、完善三級(jí)運(yùn)行保障，提升治理效能，不僅提升了基金管理效能，還推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提質(zhì)升級(jí)，同時(shí)減輕了參保患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。據(jù)介紹，保定市職工醫(yī)保基金支出下降0.49%，居民醫(yī)保基金支出下降12.7%，住院次均費(fèi)用較去年同期下降7.1%，平均住院日較去年同期下降0.6天，成效顯著。

發(fā)布內(nèi)容從有到優(yōu)，

國(guó)家引領(lǐng)助力規(guī)范性提升

醫(yī)保數(shù)據(jù)“亮家底”作為一項(xiàng)醫(yī)保領(lǐng)域數(shù)據(jù)公開的創(chuàng)新機(jī)制，雖然此前已有多地展開探索，但為保證數(shù)據(jù)可比性、規(guī)范性，必須由國(guó)家醫(yī)保部門對(duì)公開的數(shù)據(jù)指標(biāo)、頻次等予以規(guī)范。

1月23日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室在印發(fā)的《關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知》中，制定了醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組數(shù)據(jù)底稿文件，包含基金收入、基金支出、基金結(jié)余、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、下一年度統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額、DRG/DIP支付方式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況七大類數(shù)據(jù)指標(biāo)。

隨后，為了更好地回應(yīng)地方醫(yī)保部門在工作實(shí)踐中產(chǎn)生的疑問，國(guó)家醫(yī)保局又編制了醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布簡(jiǎn)明工作手冊(cè)（以下簡(jiǎn)稱工作手冊(cè)），從數(shù)據(jù)工作組的組織架構(gòu)、工作職責(zé)、數(shù)據(jù)發(fā)布的要素、發(fā)布的內(nèi)容、發(fā)布的組織等方面逐項(xiàng)進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范。

比如，明確數(shù)據(jù)發(fā)布內(nèi)容以底稿數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按“月推送、季發(fā)布、專題分析”形式進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和發(fā)布。具體來看，2025年3月版數(shù)據(jù)底稿中共8類49項(xiàng)指標(biāo)，相比此前版本指標(biāo)，新增“基金支撐能力”類別，涵蓋千人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和千人定點(diǎn)零售藥店數(shù)兩個(gè)小指標(biāo)，公開頻次按年度公開即可。

而且為進(jìn)一步反映地方醫(yī)保改革成效，在此底稿基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌區(qū)可以結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際增加分析指標(biāo)，比如職工/居民人均醫(yī)保基金收入、支出情況；人均期望壽命；嬰兒死亡率；孕產(chǎn)婦死亡率等。比如在《合肥市醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布內(nèi)容清單》中，合肥結(jié)合本地實(shí)際和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求，公布指標(biāo)涵蓋15大項(xiàng)116小項(xiàng)。據(jù)安徽省合肥市醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)鐘薦華介紹，合肥將按年公開10項(xiàng)展示年度成果，按季公布62項(xiàng)反映階段性成果，按月公布44項(xiàng)滿足及時(shí)性需求。

2025年2月12日，合肥打造了全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布“第一堂公開課”，相繼在3月21日，合肥第二次開展圍繞三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)數(shù)據(jù)發(fā)布工作，除發(fā)布三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次及住院率、本地住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成、醫(yī)保基金運(yùn)行狀況、異地轉(zhuǎn)診情況等關(guān)鍵指標(biāo)，還對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治救助對(duì)象的住院人次及占比、醫(yī)療救助費(fèi)用支出情況進(jìn)行排名分析，同時(shí)還組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室開展兒童病例數(shù)據(jù)專項(xiàng)分析會(huì)，數(shù)據(jù)發(fā)布工作走在了全國(guó)前列。

除合肥外，全國(guó)多地也均在國(guó)家底稿數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，新增相關(guān)指標(biāo)。如遼寧進(jìn)一步優(yōu)化了基金相關(guān)指標(biāo)，新增了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金分布情況、部分病組的材料費(fèi)等分項(xiàng)費(fèi)用數(shù)據(jù)；山東強(qiáng)化外科服務(wù)能力監(jiān)測(cè)維度，新增出院手術(shù)例數(shù)，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)能力，增加三四級(jí)手術(shù)占比、14天再入院率等指標(biāo)；廣東則涵蓋了多層次的支出分析，增加了醫(yī)療救助對(duì)象就診監(jiān)測(cè)、大病保險(xiǎn)專項(xiàng)支出、惠民保資金支出以及智能監(jiān)控扣費(fèi)情況等多維度指標(biāo)；新疆維吾爾自治區(qū)新增住院人次的增減指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)住院人次變化情況等。

目前，多數(shù)統(tǒng)籌區(qū)已完成兩次醫(yī)保數(shù)據(jù)公布，數(shù)據(jù)內(nèi)容逐漸豐富、優(yōu)化，規(guī)范性也得以顯著提升。

醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布工作不是“一錘子買賣”，

需長(zhǎng)期、規(guī)范進(jìn)行

國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人在交流會(huì)中強(qiáng)調(diào)“數(shù)據(jù)發(fā)布工作是一項(xiàng)創(chuàng)新性的工作，不是‘一錘子買賣’，也不是階段性的工作，這是一項(xiàng)新的工作機(jī)制，要常態(tài)化、長(zhǎng)效化，要長(zhǎng)期、規(guī)范進(jìn)行”。

對(duì)此，提出了以下幾點(diǎn)工作要求：

一是把握工作節(jié)奏，提高數(shù)據(jù)發(fā)布的計(jì)劃性、時(shí)效性。在季度上，要求各統(tǒng)籌區(qū)每季度組織開展一次數(shù)據(jù)發(fā)布活動(dòng)，可以線上開展也可以線下召開。在年度上，要求各統(tǒng)籌區(qū)每年至少在第一季度末和清算完成后的一個(gè)月左右開展兩次面對(duì)面的數(shù)據(jù)發(fā)布活動(dòng)。需要注意，各統(tǒng)籌區(qū)需在每年12月底確定下一年度數(shù)據(jù)發(fā)布和重點(diǎn)病種的分析計(jì)劃。

另外，國(guó)家醫(yī)保局尤其強(qiáng)調(diào)要重點(diǎn)抓好清算完成后的面對(duì)面數(shù)據(jù)發(fā)布工作，做好數(shù)據(jù)分析，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)亮出更多詳實(shí)的數(shù)據(jù)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善工作，利用數(shù)據(jù)早一步發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行溝通，用好、守好醫(yī)保基金安全。

二是豐富數(shù)據(jù)指標(biāo)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)發(fā)布的靶向性。根據(jù)工作手冊(cè)，目前數(shù)據(jù)發(fā)布底稿中共有49項(xiàng)指標(biāo)，主要對(duì)月度基金運(yùn)行、支付方式改革運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)情況等進(jìn)行分析。在季度發(fā)布上，除數(shù)據(jù)底稿指標(biāo)外，還需提供分析報(bào)告、專題分析等，包括基金運(yùn)行情況、典型病種分析（主要聚焦結(jié)算量大、結(jié)算金額大、發(fā)病率高的病種）、基金監(jiān)管中的案例分析預(yù)警等內(nèi)容。

為豐富數(shù)據(jù)指標(biāo)，國(guó)家醫(yī)保局鼓勵(lì)各統(tǒng)籌區(qū)以工作手冊(cè)中規(guī)定的49個(gè)指標(biāo)為基礎(chǔ)，結(jié)合本地情況，提供具有個(gè)性化的醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布指標(biāo)。國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)表示，醫(yī)保改革的重點(diǎn)工作以及各統(tǒng)籌區(qū)認(rèn)為有特色的數(shù)據(jù)、需要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布的數(shù)據(jù)，都能加入進(jìn)來。

三是要加強(qiáng)成果轉(zhuǎn)化，推動(dòng)數(shù)據(jù)價(jià)值釋放。數(shù)據(jù)公開的目的就是希望通過曬數(shù)據(jù)來提高工作效能。因此，必須要加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果的分析和應(yīng)用，探索將數(shù)據(jù)發(fā)布指標(biāo)納入常規(guī)監(jiān)測(cè)，將醫(yī)保數(shù)據(jù)分析結(jié)果轉(zhuǎn)化為醫(yī)保管理的有力的工具。

通過對(duì)數(shù)據(jù)的深入挖掘，不僅讓醫(yī)保部門了解、掌握醫(yī)保基金的使用效率高低、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的規(guī)范度，更使一項(xiàng)項(xiàng)抽象的政策轉(zhuǎn)化為可感知的民生溫度。

四是要?jiǎng)?chuàng)新數(shù)據(jù)發(fā)布的形式，把握住人工智能和大數(shù)據(jù)時(shí)代提供的有力契機(jī)。醫(yī)保系統(tǒng)人少任務(wù)重，尤其對(duì)于基層來講，要落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策，各地普遍反映人手不足。因此，各省級(jí)醫(yī)保部門要利用人工智能大模型，為基層提供更便利的工具條件和方法，積極探索應(yīng)用人工智能和大數(shù)據(jù)模型，讓數(shù)據(jù)高效的活起來、用起來。

此外，還要重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與感，不能讓醫(yī)保部門“唱獨(dú)角戲”“一頭熱”，而是要把數(shù)據(jù)公開打造為三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的重要抓手，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理。

數(shù)據(jù)發(fā)布不是終點(diǎn)，而是建立事前-事中-事后醫(yī)保閉環(huán)管理的起點(diǎn)，其核心價(jià)值在于通過以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的方式優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升醫(yī)保治理效能并構(gòu)建多方共贏的醫(yī)療生態(tài)體系，重塑醫(yī)療健康領(lǐng)域的生產(chǎn)關(guān)系和生產(chǎn)力格局。隨著人工智能、大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，醫(yī)保數(shù)據(jù)的戰(zhàn)略價(jià)值將持續(xù)釋放，最終實(shí)現(xiàn)從疾病治療向健康管理的范式躍遷。

來源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 鯨魚

編輯 | 徐冰冰 陳嘉蕾

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