近日，國家醫保局面向社會公開發布第一批醫保基金智能監管規則和知識點。首批受影響的藥品名單出爐，數量多達上萬個。

上萬個藥品被重點“鎖定”

5月23日，國家醫保局發布第一批智能監管“兩庫”規則和知識點的公告。根據公告內容，此次發布的規則，聚焦在“藥品區分性別使用”“醫療服務項目區分性別使用”“藥品兒童專用”“藥品限兒童使用”“醫療服務項目兒童專用”等5類場景，覆蓋11290條明細知識點。

發布的規則看起來簡單，主要是性別區分使用和兒童專用，但涉及的藥品數量頗多，多達10870個。其中，和藥品性別區分使用相關的藥品有6472個，兒童專用藥4370個、僅限于兒童使用的藥品有28個。

所謂“兩庫”，是指知識庫和規則庫。其中，“知識庫”指的是醫療保障基金智能審核和監控所需知識和依據的集合，是判斷醫療服務行為是否合法合規合理的主要客觀依據。“規則庫”是基于知識庫判斷監管對象相關行為合法合規合理性的邏輯、參數指標、參考閾值以及判斷等級等的集合，對監管對象是否存在或疑似違法違規行為起到篩查和提示作用。

“兩庫”公開和事前提醒，是為了讓定點醫藥機構主動合規。國家醫保局把一些醫保政策中明確的規則和要求、一些實踐中定點醫藥機構容易出現的問題，內置到智能監管子系統的事前提醒模塊。醫務人員開處方時，一旦系統發現違規行為就會發出提示，把問題解決在萌芽階段，在向經辦機構傳送結算單據前也可以進行預審和自查。

同時，定點醫藥機構還可利用公開的智能監管規則和知識點開展自查自糾，對已完成醫保結算的費用進行自主篩查，發現違規問題后及時進行整改。

盡管規則目前主要是規范醫療機構服務行為等，但定點藥店同樣也受影響，主要體現在以下方面：

售藥合理性監管強化：例如，明確某些藥品僅限男性或女性使用（如激素類藥物），若藥店違規向非適用性別患者出售，可能被系統標記為異常。

兒童用藥限制嚴格化：知識庫中細化了兒童專用藥品的適用范圍，若使用成人醫保卡購買兒童用藥，或未嚴格執行兒童限用藥品的年齡限制，可能被認定為違規。

而一些存在跨性別使用的特殊藥物（涉及藥品38種），醫保局也單列出來，表示暫不納入“藥品區分性別使用限定”的知識點。如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊說明書“用于前列腺增生癥引起的排尿障礙”，一般應限定男性使用。但在臨床使用上，部分女性患者用此藥品改善癥狀，促排石。

從“人查”到“數管”

對于公開發布的“兩庫”規則和知識點，醫保局要求各省級醫保部門及時根據最新知識點明細及代碼對省級醫保信息平臺智能監管子系統“兩庫”進行動態更新。

依托醫保信息平臺建設事前提醒模塊，允許所有定點醫藥機構免費接入、調用。定點醫藥機構可以將智能監管“兩庫”置于本機構智能提醒等信息化系統中，或對接醫保部門智能監管系統事前提醒功能模塊，將不合規的行為消除在“萌芽”階段。

早在2023年國家就提出了智能監管。2023年9月，國家醫保局發布《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》，明確到2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統，初步實現全國智能監控“一張網”。《通知》還提出2025年底目標，基本建立規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系，形成日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智能監控等多種方式的常態化監管體系。

今年4月25日，國家醫保局下發《關于開展智能監管改革試點的通知》，提出推動國家醫保局的“兩庫”在定點醫藥機構自建事前提醒系統中落地應用，實現監管關口前移，從源頭上減少醫保基金違法違規行為。通知還要求，每省報送改革試點地區3個、試點單位10家（8家醫院、2家藥店），試點改革地區二級以上醫院覆蓋率要超過50%，并逐年提高。

而此次“兩庫”發布正是改革試點政策的其中一項落地舉措。

未來更多藥品被納入

當前“兩庫”公布的僅僅是第一批，未來還將會有更多藥品被納入進來。國家醫保局表示，將分批次推進“兩庫”規則和知識點的征求意見，并逐步向社會公布。持續跟進“兩庫”在省級醫保平臺和定點醫藥機構落地應用情況。同時，積極開展智能監管改革試點，及時進行總結推廣。

隨著醫保智能監管系統全面應用，標志著醫保監管從“事后抽查”向“事前預警、事中干預”轉型。藥店需精準把握政策邊界，規避性別限制或年齡限制引發的違規風險。對此，藥店人可從以下幾方面入手。

建立藥品多維分類臺賬，對涉及性別限制（如激素類藥物）、兒童專用藥等藥品進行醒目標注，可采用“紅黃藍”三色區分限制等級。

執行雙人核驗制度，共同核對購藥人身份信息、醫保憑證與藥品適應癥的匹配性，重點防范跨性別用藥等高風險行為。條件允許的話，部署AI輔助工具，利用智能審方軟件自動校驗藥品與患者性別、年齡的匹配度，減少人為失誤。

定期更新屬地化醫保規則，尤其異地結算標準。對于異地結算藥品，及時更新參保地醫保目錄差異信息，可在結算系統植入智能提醒模塊，自動攔截不符合參保地支付政策的交易。

后臺數據治理，排查系統中遺留的不規范記錄（如性別、年齡信息缺失或錯亂），避免系統誤判。

強化人員培訓，提升合規意識。將“兩庫”規則轉化為內部流程，對政策變化和“兩庫”規則進行重點培訓，避免因知識盲區違規。同時，對于顧客質疑或不解的情況，提供有效話術，比如出示國家醫保局政策文件，同步推薦符合條件的替代藥品，或推薦共濟賬戶、現金支付等其他支付方式，避免醫保賬戶凍結風險。

來源 | 米內網

編輯 | 劉瑩 高鵬飛

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