本文來源：時(shí)代周報(bào) 作者：阿力米熱

過去二十年間，我國醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從不到2000萬人增加到約13.26億人，按應(yīng)參人數(shù)測(cè)算，醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%左右，成為全世界規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障體系。

作為關(guān)乎每個(gè)人切身利益的重要部分，醫(yī)保基金的收支情況是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。那么，當(dāng)前醫(yī)保“錢包”里有多少錢？錢主要花到哪了？

5月26日，國家醫(yī)療保障局公布了2025年1—4月基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和生育保險(xiǎn)主要指標(biāo)。數(shù)據(jù)顯示，1-4月基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收入、支出分別為10302.03億元、7222.79億元。

時(shí)代周報(bào)記者梳理發(fā)現(xiàn)，與去年同期相比，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收入、支出分別增長(zhǎng)6.48%、0.74%。

細(xì)分至收入方面，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）占總收入的六成，同比增長(zhǎng)7.46%。支出方面，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的生育保險(xiǎn)基金待遇支出增長(zhǎng)最快，較去年上漲了22.53%；而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出有所收縮，較去年同期減少3.19%。

為何會(huì)出現(xiàn)這樣的狀況？

生育險(xiǎn)支出激增

2018年，國家醫(yī)療保障局成立后，曾經(jīng)分散在不同部門管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及醫(yī)療救助資金集中由醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金共濟(jì)能力。

現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系中，主要包含職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大組成部分。

其中，職工醫(yī)保覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員；居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障人員外的全體城鄉(xiāng)居民。

數(shù)據(jù)顯示，截至2024年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)約13.26億人，按應(yīng)參人數(shù)測(cè)算，醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%左右。從2025年前四個(gè)月的數(shù)據(jù)來看，當(dāng)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）結(jié)余3079.24億元。

藥用藥品 圖源：圖蟲創(chuàng)意

基金收入主要依賴于參保率和人均繳費(fèi)額。從繳費(fèi)基數(shù)分析，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)是根據(jù)參保人的工資收入來確定，通常會(huì)設(shè)定上下限，上限一般為當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的300%，下限為60%。

據(jù)時(shí)代周報(bào)記者統(tǒng)計(jì)，從2024年下半年以來，包括廣東、北京、上海、浙江、福建、湖北、河南，大連、丹東等十多個(gè)省、市陸續(xù)宣布調(diào)整社保（養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等）繳費(fèi)基數(shù)，基本呈上漲趨勢(shì)。

再看看支出。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）今年前四個(gè)月支出達(dá)4024.01億元，同比上漲4.1%。其中，生育保險(xiǎn)基金待遇支出較去年上漲了22.53%。

中國首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家論壇研究院副院長(zhǎng)林采宜在接受時(shí)代周報(bào)記者采訪時(shí)表示，生育保險(xiǎn)基金待遇支出的顯著增長(zhǎng)，主要得益于各地生育補(bǔ)貼政策的密集落地。

根據(jù)國家衛(wèi)健委去年10月數(shù)據(jù)，已有23個(gè)省份在不同層級(jí)探索實(shí)施生育補(bǔ)貼制度。育兒補(bǔ)貼包括發(fā)放現(xiàn)金、培訓(xùn)補(bǔ)貼、購房補(bǔ)貼、托育補(bǔ)貼等多種形式。這意味著，隨著各省市對(duì)生育家庭的補(bǔ)貼政策逐步落實(shí)到位，使得生育保險(xiǎn)基金的支出明顯增加。

此外，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)增加是生育保險(xiǎn)待遇支出增長(zhǎng)的另一個(gè)重要因素。《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，截至2024年年底，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)25297.51萬人，同比增加390.45萬人。

值得注意的是，2025年1—4月，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）支出中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出有所收縮，支出總額為3198.78億元，較去年同期下跌了3.19%。

對(duì)于支出收縮，林采宜認(rèn)為，這主要與2024年推出的醫(yī)保基金的精細(xì)化管理和控費(fèi)政策有關(guān)。例如，集采政策大幅降低了醫(yī)療器材和藥物的成本，DRG/DIP付費(fèi)改革也在一定程度上達(dá)到了控費(fèi)效果。

據(jù)了解，DRG/DIP支付是指住院費(fèi)用按病組（DRG）和病種分值（DIP）支付，本質(zhì)上是在總額預(yù)算下，根據(jù)資源的消耗多少來進(jìn)行支付。與傳統(tǒng)單病種支付相比，能夠明顯擴(kuò)大覆蓋的病種范圍，提升管理精細(xì)度，并有效控制醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)保收支相對(duì)平衡

醫(yī)保基金就像一個(gè)蓄水池，放水量和蓄水量需要保持平衡，才能穩(wěn)定維系。不過，醫(yī)保基金的收支平衡壓力正在加大。

2024年，全國基本醫(yī)保基金總收入3.48萬億元，總支出2.97萬億元，收支比為1.17:1。全國醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余0.47萬億元，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存3.87萬億元。

“從數(shù)據(jù)來看，目前的醫(yī)保收支狀態(tài)暫時(shí)還相對(duì)平衡，但隨著人口老齡化的加深，以及勞動(dòng)人口的減少，未來十年，醫(yī)保基金收支平衡將面臨越來越大的壓力。”林采宜說道。

除此以外，近些年來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金一直處于緊平衡狀態(tài)，個(gè)別省份出現(xiàn)基金赤字。

據(jù)時(shí)代周報(bào)記者不完全統(tǒng)計(jì)，近兩年來，北京、天津、上海、蘇州、九江等地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金曾出現(xiàn)當(dāng)期赤字，需動(dòng)用滾存結(jié)余彌補(bǔ)缺口。

以天津?yàn)槔鶕?jù)央視網(wǎng)今年年初援引文章內(nèi)容，《天津市2024年預(yù)算執(zhí)行情況和2025年預(yù)算》顯示，2024年，天津居民醫(yī)保基金收入58.8億元，下降0.2%，基金支出72.4億元，增長(zhǎng)1.3%，收支赤字13.6億元，動(dòng)用以前年度結(jié)余彌補(bǔ)當(dāng)?shù)厝笨冢昴L存結(jié)余52.3億元。

天津市財(cái)政局解釋稱，當(dāng)年基金收入下滑主要是定期存款結(jié)息減少以及記賬周期進(jìn)行調(diào)整；支出增加主要是享受醫(yī)保待遇人數(shù)增加，以及提高門診報(bào)銷最高支付限額。

醫(yī)療保險(xiǎn) 圖源：圖蟲創(chuàng)意

在此背景下，關(guān)于醫(yī)保基金是否會(huì)入不敷出的擔(dān)憂也逐漸浮現(xiàn)。

對(duì)此，林采宜表示，居民醫(yī)保的資金來源包括個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)部分。當(dāng)參保人員減少，個(gè)人繳費(fèi)的增量就會(huì)相應(yīng)面臨壓力，但財(cái)政補(bǔ)助的大部分來自于中央財(cái)政，地方財(cái)政如果出現(xiàn)困難，中央財(cái)政可以通過調(diào)整財(cái)政補(bǔ)助的比例來調(diào)節(jié)居民的醫(yī)保基金，不會(huì)出現(xiàn)“穿底”。

正如上述所說，自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，財(cái)政補(bǔ)助一直占據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入的60%以上，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資的主要來源。

據(jù)財(cái)政部統(tǒng)計(jì)，2019—2023年，各級(jí)財(cái)政累計(jì)撥付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金約3萬億元，其中中央財(cái)政下達(dá)1.8萬億元。而尚未過半的2025年，中央財(cái)政提前下達(dá)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助金額達(dá)3775億元。

與此同時(shí)，2025年政府工作報(bào)告明確，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至700元。而居民醫(yī)保基金池的不斷擴(kuò)容，不僅保障了基本醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行，滿足參保人員的合理醫(yī)療需求，還覆蓋了門診、住院及大病醫(yī)療費(fèi)用，有效減輕了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

考慮到出生率下行和人口老齡化短期內(nèi)難以逆轉(zhuǎn)，林采宜認(rèn)為，除提高民生支出（包括醫(yī)保補(bǔ)貼）在財(cái)政支出中的比例，保障未來的醫(yī)保支出以外，還需要進(jìn)一步推廣商業(yè)醫(yī)保，使居民醫(yī)療保障的支付來源更加多元化。