2025年5月29日-6月1日，由上海市醫(yī)學(xué)會(huì)、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)主辦，上海市近三十家醫(yī)院共同承辦的第十九屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC 2025）在上海世博中心隆重召開。在本次會(huì)議上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生教授圍繞 “房顫治療的爭(zhēng)議與研究” 展開了深入探討，結(jié)合多項(xiàng)國際前沿研究，剖析了當(dāng)前房顫診療領(lǐng)域的熱點(diǎn)爭(zhēng)議及最新進(jìn)展。本文梳理重點(diǎn)內(nèi)容，以饗各位同道。

2025年5月29日-6月1日，由上海市醫(yī)學(xué)會(huì)、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)主辦，上海市近三十家醫(yī)院共同承辦的第十九屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC 2025）在上海世博中心隆重召開。在本次會(huì)議上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生教授圍繞 “房顫治療的爭(zhēng)議與研究” 展開了深入探討，結(jié)合多項(xiàng)國際前沿研究，剖析了當(dāng)前房顫診療領(lǐng)域的熱點(diǎn)爭(zhēng)議及最新進(jìn)展。本文梳理重點(diǎn)內(nèi)容，以饗各位同道。

房顫篩查的臨床價(jià)值爭(zhēng)議

房顫的早期篩查對(duì)預(yù)防卒中至關(guān)重要，但不同研究結(jié)論存在分歧。荷蘭D2AF研究針對(duì)96個(gè)初級(jí)保健中心日常門診時(shí)順便行一次脈搏觸診心電圖未提高房顫?rùn)z出率。瑞典STROKESTOP研究針對(duì)28768例75-76歲人群，通過單手持握 ECG 設(shè)備每日兩次、持續(xù)兩周的篩查，中位隨訪6.9年發(fā)現(xiàn)，篩查組在缺血或出血性卒中、系統(tǒng)性栓塞、導(dǎo)致住院的出血事件和全因死亡的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為0.96，提示強(qiáng)化篩查指導(dǎo)抗凝僅有較小的凈獲益。丹麥LOOP研究則納入6004例70-90歲無房顫但有卒中危險(xiǎn)因素的患者，植入循環(huán)記錄儀進(jìn)行篩查，檢測(cè)到>6分鐘房顫時(shí)啟動(dòng)抗凝治療，隨訪64.5個(gè)月顯示，篩查組與對(duì)照組在卒中/動(dòng)脈栓塞發(fā)生率上無顯著差異，表明并非所有房顫都值得篩查，篩查出的房顫也不一定都需抗凝。

值得關(guān)注的是，荷蘭EQUAL研究則聚焦智能手表在高危人群（CHA?DS?-VASc評(píng)分男性≥2分、女性≥3分且年齡>65歲）中的應(yīng)用，計(jì)劃通過Apple Watch智能手表12小時(shí)，持續(xù)6個(gè)月。主要研究終點(diǎn)為6個(gè)月房顫發(fā)生率，預(yù)計(jì)2025 年7月完成，其結(jié)果或?qū)橹悄茉O(shè)備在房顫篩查中的價(jià)值提供新證據(jù)。此外，美國REACT-AF研究正在圍繞在低中危卒中風(fēng)險(xiǎn)房顫患者中，相比持續(xù)DOAC，智能手表監(jiān)測(cè)房顫發(fā)作后按需DOAC能在不增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)的前提下，降低大出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行探索，2023年啟動(dòng)，預(yù)計(jì)2029年結(jié)束。

抗凝治療的多重爭(zhēng)議焦點(diǎn)

1.陣發(fā)性房顫抗凝：卒中風(fēng)險(xiǎn)積分指導(dǎo) Or 房顫負(fù)荷指導(dǎo)?

陣發(fā)性房顫的抗凝策略存在 “卒中風(fēng)險(xiǎn)積分指導(dǎo)” 與 “房顫負(fù)荷指導(dǎo)” 之爭(zhēng)。對(duì)于無房顫病史的心房高頻事件（AHRE）或亞臨床房顫，是否需要抗凝亦存爭(zhēng)議。AHRE 定義為置入電子裝置檢測(cè)到>5分鐘的快心房率（≥175次/分）事件，亞臨床房顫則包括AHRE或通過植入式心臟監(jiān)護(hù)儀、可穿戴監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)到的持續(xù)30秒至>24小時(shí)的房顫發(fā)作。2023年ACC/AHA/ACCP/HRS指南建議，持續(xù)時(shí)間>24小時(shí)且CHA?DS?-VASc≥2分者啟動(dòng)抗凝（IIa類推薦），持續(xù)5分鐘-24小時(shí)且CHA?DS?-VASc≥3分者可考慮抗凝（IIb類推薦），持續(xù)<5分鐘且無其他抗凝指征者不建議抗凝（III類推薦）。2023CSC房顫診斷和管理指南推薦常規(guī)程控時(shí)應(yīng)評(píng)估AHRE并明確房顫診斷，以及時(shí)調(diào)整抗凝決策。2024ESC房顫診斷和管理指南表示發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)(尤其是>24小時(shí))且CHA?DS?-VASc評(píng)分較高，預(yù)計(jì)抗凝可獲得臨床凈獲益時(shí)啟動(dòng)抗凝（IIb類推薦）。

然而，德國NOAH-AFNET 6研究顯示，對(duì)于平均78 歲、CHA?DS?-VASc 中位4分、AHRE持續(xù)≥6分鐘且伴≥1個(gè)卒中危險(xiǎn)因素的患者，艾多沙班組在心血管死亡/卒中/系統(tǒng)栓塞的有效性終點(diǎn)上未顯著獲益（HR=0.81，0.60-1.08），卻顯著增加全因死亡/大出血風(fēng)險(xiǎn)，因安全性問題提前終止，提示 AHRE 抗凝需謹(jǐn)慎權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益。

2.房顫合并復(fù)雜心腦血管病(冠心病、腦出血)該如何抗凝?

房顫合并穩(wěn)定冠心病時(shí)，抗凝與抗血小板治療的優(yōu)化選擇備受關(guān)注。一項(xiàng)納入4項(xiàng) RCT、共4092 例患者的薈萃分析顯示，OAC單藥治療在不顯著增加缺血事件的前提下，顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。房顫合并腦出血患者面臨卒中預(yù)防與再出血風(fēng)險(xiǎn)的矛盾，中國SAFER-AF研究計(jì)劃納入558例CHA?DS?-VASc≥2分且過去14天至12個(gè)月內(nèi)有腦出血的房顫患者，評(píng)價(jià)脈沖電場(chǎng)消融（PFA）的有效性與安全性，預(yù)計(jì)2025年啟動(dòng)，2029年完成，有望為該類患者提供新的治療思路。

3.房顫導(dǎo)管消融成功后可否停用抗凝?

房顫導(dǎo)管消融成功后能否停用抗凝是臨床常見問題。2023 年CSC指南建議，CHA?DS?-VASc男性≤1分或女性≤2分、無房顫復(fù)發(fā)且嚴(yán)格監(jiān)測(cè)者，術(shù)后3 個(gè)月可考慮停用 OAC（IIa類推薦）；而CHA?DS?-VASc男性≥3分或女性≥4 分，或有卒中/體循環(huán)栓塞史者，在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)條件下無房顫復(fù)發(fā)，消融術(shù)后3個(gè)月可考慮用OAC（IIb類推薦）。

丹麥全國注冊(cè)研究（2000-2001）顯示，4050例初次導(dǎo)管消融患者中，停或不停OAC的栓塞發(fā)生率均低，但OAC組嚴(yán)重出血發(fā)生率更高，僅既往卒中與高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（HR=2.78）。日本全國行政索賠數(shù)據(jù)庫的觀察性研究則表明，CHADS?評(píng)分≤1分者停用抗凝后血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)未降低，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；CHADS?評(píng)分≥3分者停用抗凝可降低39%血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且出血風(fēng)險(xiǎn)未明顯增加，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)需根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化決策。加拿大OCEAN研究和中國DESTINATION研究分別針對(duì)消融術(shù)后無房性心律失常復(fù)發(fā)的低風(fēng)險(xiǎn)患者及成功消融后6個(gè)月至1年無復(fù)發(fā)的中高風(fēng)險(xiǎn)患者，探討利伐沙班與阿司匹林的療效對(duì)比及停用抗凝的安全性，結(jié)果值得期待。

4.Xla因子抑制劑的挫折與新一代抗凝藥物研發(fā)?

Xla因子抑制劑展現(xiàn)出潛在優(yōu)勢(shì)。美國AZALEA-TIMI 71研究顯示，與利伐沙班相比，阿貝西單抗150mg和90mg均顯著減少大出血或臨床相關(guān)非大出血事件，為新一代抗凝藥物研發(fā)提供了方向。

關(guān)于節(jié)律控制、抗心律失常藥物

及導(dǎo)管消融的爭(zhēng)議

早期節(jié)律控制對(duì)改善房顫患者預(yù)后具有重要意義。德國EAST-AFNET 4研究納入2789例確診房顫≤1年的患者，平均隨訪5.1年發(fā)現(xiàn)，節(jié)律控制組在心血管死亡、卒中、因心衰加重/ACS 住院的復(fù)合終點(diǎn)上顯著優(yōu)于常規(guī)治療組，因有效性顯著提前終止，證實(shí)早期節(jié)律控制的必要性。在治療手段選擇上，導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物（AAD）的比較成為焦點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明，房顫導(dǎo)管消融在控制節(jié)律、預(yù)防轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫方面顯著優(yōu)于AAD，但持續(xù)性房顫的消融策略仍在探索中。

澳大利亞CAPLA研究顯示，持續(xù)房顫患者單純肺靜脈隔離（PVI）與 PVI+后壁隔離的1年無房性心律失常發(fā)生率無顯著差異（47.6%vs.46.4%），提示后壁隔離未提高成功率。美國VENUS研究則發(fā)現(xiàn)，Marshall靜脈酒精消融聯(lián)合 PVI可顯著提高單次術(shù)后12 月無AAD竇律維持率（51.6%vs.38%，HR=0.67）。中國PROMPT-AF研究采用 “改良 2C3L” 術(shù)式（PVI+Marshall 靜脈消融+線性消融），使持續(xù)房顫患者1年無復(fù)發(fā)率達(dá)70.7%，顯著優(yōu)于單純 PVI組的61.5%，為持續(xù)性房顫的消融提供了新策略。

脈沖電場(chǎng)消融 vs.抗心律失常藥

治療持續(xù)房顫

PFA作為一種新型消融技術(shù)，在陣發(fā)性房顫中展現(xiàn)出與傳統(tǒng)熱消融相當(dāng)?shù)寞熜АＣ绹鳤DVENT研究納入607例難治性陣發(fā)性房顫患者，隨機(jī)分為PFA組和標(biāo)準(zhǔn)消融組（射頻或冷凍消融），隨訪12個(gè)月顯示，PFA組有效性不劣于標(biāo)準(zhǔn)消融組。對(duì)于持續(xù)房顫，美國AVANT GUARD研究和中國PROMPT-AF II研究分別探討PFA與AAD的對(duì)比及PVI+線性消融+Marshall靜脈化學(xué)消融的療效，預(yù)計(jì)2028年底和2027年完成，將為PFA在持續(xù)房顫中的應(yīng)用提供證據(jù)。

左心耳封堵術(shù)（LAAC）替代抗凝治療的爭(zhēng)議

LAAC 在抗凝禁忌患者中具有一定地位。2023年CSC指南推薦，有長(zhǎng)期抗凝絕對(duì)禁忌證者（IIa類）、相對(duì)禁忌證者（IIb類）或充分抗凝后仍發(fā)生卒中者（排除腦血管狹窄后，IIb類）可考慮LAAC。

美國CHAMPION-AF研究和中國RECORD II、III研究分別對(duì)比LAAC與 NOAC在房顫患者及合并PCI患者中的療效，以及LAAC 術(shù)后低劑量利伐沙班的有效性，結(jié)果將進(jìn)一步明確LAAC的臨床定位。

總之，房顫治療領(lǐng)域爭(zhēng)議與進(jìn)展并存，從篩查策略到抗凝、節(jié)律控制、消融技術(shù)及左心耳封堵，多項(xiàng)研究為臨床決策提供了豐富證據(jù)，但仍有諸多問題亟待解決。未來，隨著智能設(shè)備、新型藥物及消融技術(shù)的不斷創(chuàng)新，個(gè)體化精準(zhǔn)治療將成為趨勢(shì)，需更多高質(zhì)量研究為不同患者群體制定最優(yōu)方案。

撰文 | 梅斯醫(yī)學(xué)

編輯 | 木白

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