面對人口老齡化和社會住院陪護(hù)成本的日益加深，我國將自本月起在全國范圍內(nèi)試點(diǎn)推廣醫(yī)院“免陪護(hù)病房”。在未來兩年里，各省區(qū)市人口老齡化程度較深的省會城市和地級市，至少要確定一到兩所三級醫(yī)院參與該項(xiàng)試點(diǎn)。

近日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院免陪照護(hù)服務(wù)試點(diǎn)工作方案的通知》（下稱“試點(diǎn)工作方案”）并明確了上述規(guī)劃要求。

“免陪照護(hù)服務(wù)”是近年來新出現(xiàn)的一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，主要用于破解“一人住院、全家奔波”的窘境，由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)理員為住院患者提供24小時不間斷的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)。

2024年10月，國家醫(yī)保局出臺調(diào)整護(hù)理類價格相關(guān)政策，新設(shè)“免陪照護(hù)服務(wù)”價格項(xiàng)目，這意味著醫(yī)院可以直接主導(dǎo)開展“照護(hù)服務(wù)”，按指導(dǎo)價向患者收取費(fèi)用，此舉促進(jìn)了該種新興護(hù)理模式在多地的推廣工作。

截至目前，北京、上海、廣東、江蘇、四川、福建、河北、山西、陜西、安徽等全國多省，已試點(diǎn)推進(jìn)免陪護(hù)病房試點(diǎn)。

“萬事俱備，只欠病床。”一名參與北方某地免陪照護(hù)服務(wù)試點(diǎn)工作的機(jī)構(gòu)人士對第一財經(jīng)表示，在“免陪護(hù)”模式試點(diǎn)初期，市場的熱情可能高于醫(yī)院的參與度。

而在部分醫(yī)院持審慎推廣態(tài)度的背后，存在多重原因。比如，醫(yī)院床護(hù)比能否達(dá)到“免陪護(hù)病房”標(biāo)準(zhǔn)？試點(diǎn)實(shí)施后，護(hù)士工作量是否會增加？補(bǔ)償能否到位？來自第三方的醫(yī)療護(hù)理員介入后，醫(yī)院如何統(tǒng)籌管理？出現(xiàn)醫(yī)療糾紛責(zé)任如何定？如何為多元化陪護(hù)病房匹配相對應(yīng)的多元化支付機(jī)制？多名受訪業(yè)界人士認(rèn)為，這些問題的答案關(guān)乎醫(yī)院“免陪護(hù)病房”運(yùn)作的可持續(xù)性，需要在該服務(wù)面向全國試點(diǎn)推廣的兩年內(nèi)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)覆蓋面。

優(yōu)先覆蓋老年醫(yī)學(xué)科、心血管科等一級護(hù)理占比高的科室病區(qū)

“目前，公眾對于‘免陪護(hù)’服務(wù)存在一定的誤解。其一，免陪護(hù)不是免費(fèi)，而是無需家屬陪護(hù)，并將患者需要支付的護(hù)理費(fèi)用降至一個相對低的支付區(qū)間；其二，受制于護(hù)理資源，免陪護(hù)服務(wù)無法適用于所有醫(yī)院和任何病區(qū)，也不意味著護(hù)理團(tuán)隊(duì)為每位病區(qū)患者提供‘一對一’服務(wù)。”長三角某護(hù)理學(xué)會專家在接受第一財經(jīng)采訪時表示，要想醫(yī)院免陪照護(hù)服務(wù)進(jìn)一步推廣，首先需要為公眾“祛魅”。

所謂“免陪照護(hù)服務(wù)”，即患者住院期間，在患者或其家屬知情同意且自愿選擇的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情和生活自理能力等，由護(hù)士或醫(yī)院聘用醫(yī)療護(hù)理員提供的生活照護(hù)服務(wù)。

根據(jù)前述試點(diǎn)工作方案，免陪照護(hù)服務(wù)優(yōu)先確定在老年住院患者占比較高、免陪照護(hù)服務(wù)需求較大、工作基礎(chǔ)較好的三級醫(yī)院。

該試點(diǎn)工作方案還明確，試點(diǎn)醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際，根據(jù)臨床科室病種特點(diǎn)、患者病情需要、自理能力程度和護(hù)理級別等要素，優(yōu)先在一級護(hù)理住院患者占比較高的科室病區(qū)(老年醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)科、心血管科、普外科、骨科等)探索開展。

在此之前，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人曾就“新設(shè)免陪照護(hù)服務(wù)價格項(xiàng)目”公開解釋說，現(xiàn)階段“免陪照護(hù)服務(wù)”僅適用于特級、Ⅰ級護(hù)理患者。

“當(dāng)談?wù)摗馀阏兆o(hù)服務(wù)僅適用于特級和一級護(hù)理患者’，更多基于項(xiàng)目收費(fèi)。但在臨床實(shí)踐中，分級護(hù)理是以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，近年來，隨著公立醫(yī)院手術(shù)和護(hù)理水平提高、病床周轉(zhuǎn)率加快，患者往往在術(shù)后很快就從特級、一級護(hù)理患者過渡至二三級護(hù)理患者。所以，此次國家衛(wèi)健委的試點(diǎn)方案中進(jìn)一步明確，免陪照護(hù)服務(wù)優(yōu)先在‘一級護(hù)理住院患者占比較高的科室病區(qū)’探索開展，以增強(qiáng)試點(diǎn)工作的實(shí)操性。”前述受訪護(hù)理學(xué)會專家說。

“試點(diǎn)病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比不低于0.6:1”

從免陪照護(hù)服務(wù)的規(guī)劃到地方落地，是一個循序漸進(jìn)的過程，也需要充分結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療護(hù)理資源供給和患者需求。相較于全國版的方案，地方版和醫(yī)院版的試點(diǎn)方案，往往沒有覆蓋到上述如此多的科室和病區(qū)。

比如，一些地方版的免陪照護(hù)試點(diǎn)方案中提出，“采用l+X的病區(qū)模式，其中1為重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，X為醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況選擇的其他病區(qū)或單元（數(shù)量不限）”，也有的試點(diǎn)醫(yī)院目前在胃腸外科、骨外科、胸心外科、神經(jīng)外科等科室的部分病區(qū)開展該項(xiàng)工作。

“床護(hù)比”，是醫(yī)院管理者決定是否開展該護(hù)理服務(wù)的主要顧慮之一。根據(jù)前述試點(diǎn)工作方案，試點(diǎn)醫(yī)院要加大免陪照護(hù)服務(wù)試點(diǎn)病區(qū)護(hù)士配備力度，原則上試點(diǎn)病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比不低于0.6︰1（即每1張床位配備至少0.6名護(hù)士）。

某一線城市三級公立醫(yī)院護(hù)士長對第一財經(jīng)坦言，目前，該院只有ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）達(dá)到了這一床護(hù)比要求，其他病區(qū)距離該床護(hù)比要求仍有差距。

“根據(jù)我們對一些醫(yī)院的調(diào)查，各地的床護(hù)比還是差距比較大的，ICU基本達(dá)到1︰1，?北京、上海等地的部分三甲醫(yī)院床護(hù)比也可達(dá)1︰0.8~1.2，但也有一些地區(qū)仍低于國家標(biāo)準(zhǔn)。”一名受訪高校學(xué)者告訴第一財經(jīng)。

根據(jù)《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021~2025年）》，到2025年，三級綜合醫(yī)院全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床護(hù)比需達(dá)到0.65︰1；另據(jù)國家衛(wèi)健委在2023年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)行動計劃（2023~2025年）的通知》，二級以上醫(yī)院全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比不低于0.5︰1。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受第一財經(jīng)采訪時提出，依據(jù)國家相關(guān)要求，近年來，全國三級公立醫(yī)院的床護(hù)比逐漸改善，整體接近既定目標(biāo)值。但具體到醫(yī)院科室，護(hù)理資源可能更多集中于ICU，普通病區(qū)的護(hù)士資源，尤其是能夠勝任特級和一級護(hù)理的資源，存在緊平衡。這一問題隨著前些年公立醫(yī)院床位數(shù)和院區(qū)擴(kuò)張，有所加劇。

“但‘免陪護(hù)病房’目前主要針對此前勞動強(qiáng)度較大、一級護(hù)理占比高的科室病區(qū)，這些科室病區(qū)護(hù)理資源大體可以匹配需求。”金春林補(bǔ)充說。

北京阿福醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)創(chuàng)始人王初陽則認(rèn)為，選用合格的醫(yī)療護(hù)理員作為補(bǔ)充，一定程度上可以解決護(hù)理供給缺口問題。“如若護(hù)理員和護(hù)士協(xié)同配合得當(dāng)，可以有效減輕護(hù)士不足帶來的服務(wù)推廣壓力。”他告訴第一財經(jīng)。

國家衛(wèi)健委醫(yī)政司在該試點(diǎn)工作方案的解讀文件中也提到，加大試點(diǎn)病區(qū)護(hù)士配備力度,在病區(qū)護(hù)士人力不足的情況下，可配備數(shù)量適宜、培訓(xùn)合格的醫(yī)療護(hù)理員，根據(jù)患者需求協(xié)助提供生活照護(hù)服務(wù)。

人力資源的不足，也有望通過醫(yī)院的統(tǒng)籌調(diào)度和數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用，予以補(bǔ)足。根據(jù)試點(diǎn)工作方案，加大后勤支持保障力度。

比如，安排專門人員負(fù)責(zé)送取病區(qū)的標(biāo)本及藥物，提供患者陪檢服務(wù)等；靜脈用藥調(diào)配中心、消毒供應(yīng)中心等相關(guān)部門盡量實(shí)現(xiàn)下收下送，服務(wù)到病區(qū)。加大信息化技術(shù)支持力度,優(yōu)先在免陪照護(hù)服務(wù)試點(diǎn)病區(qū)開展智慧病房建設(shè)，充分運(yùn)用智能化床旁呼叫、數(shù)據(jù)采集等信息化手段，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)效等。

“無處安置”的醫(yī)療護(hù)理員

第一財經(jīng)采訪了解到，由于醫(yī)療護(hù)理員的規(guī)范化培訓(xùn)工作已在多地推廣數(shù)年，而“免陪護(hù)病房”的試點(diǎn)工作則是在近半年的時間里才在多地逐漸推開，相較于醫(yī)院管理者和護(hù)士群體擔(dān)憂的“護(hù)理資源不足”，已經(jīng)持證以待的醫(yī)療護(hù)理員們和相關(guān)勞務(wù)派遣公司及培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，則擔(dān)憂短期內(nèi)的“供給過甚”。

2015年版的《中華人民共和國職業(yè)分類大典》已新增提出“醫(yī)療護(hù)理員”這一職業(yè)。2019年，國家衛(wèi)健委、財政部、人社部等部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》進(jìn)一步明確，醫(yī)療護(hù)理員“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，醫(yī)療護(hù)理員應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，對服務(wù)對象提供生活照護(hù)、輔助活動等服務(wù)”，鼓勵有條件的地區(qū)先行先試，探索建立醫(yī)療護(hù)理員分級管理機(jī)制，拓寬職業(yè)發(fā)展路徑。

今年以來，在地方“穩(wěn)就業(yè)”以及“鼓勵醫(yī)院推廣免陪照護(hù)服務(wù)”等政策引導(dǎo)下，多地參與醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)的社會群體進(jìn)一步擴(kuò)面。

“前幾批培訓(xùn)人員也已取得相關(guān)資質(zhì)證書，但需求側(cè)卻遲遲沒有打開。”陜西安康漢濱零工職校教師郭龍說。

他對第一財經(jīng)介紹稱，目前，當(dāng)?shù)貎H有個別三級公立醫(yī)院的個別科室病區(qū)開展“免陪護(hù)”服務(wù)。其中一家醫(yī)院只對神經(jīng)內(nèi)科的二三個病區(qū)開設(shè)“免陪照護(hù)服務(wù)”，另一家只針對老年醫(yī)學(xué)科的五個病區(qū)開設(shè)了這項(xiàng)服務(wù)。此外，開展相關(guān)工作的醫(yī)院科室，還存在病房床位數(shù)較少，或自身經(jīng)營情況不佳、患者數(shù)不多等問題。

“有限的服務(wù)人數(shù)和較低的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理員目前的工資水平低于市場化護(hù)工，但工作管理要求并不低。而與護(hù)士相比，除了最基本的工資外，醫(yī)療護(hù)理員尚無績效收入。”郭龍認(rèn)為，如果試點(diǎn)規(guī)模較小，一方面會導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理員“供大于需”，他們對于工資的談判議價能力也會較弱；另一方面會導(dǎo)致“免賠照護(hù)服務(wù)”的示范效應(yīng)不顯，患者和市場參與的積極性可能減退。

試點(diǎn)工作方案提出，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)病區(qū)數(shù)量。對此，郭龍希望，后續(xù)“免陪照護(hù)服務(wù)”可以擴(kuò)大至當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院更多科室，如消化內(nèi)科、骨科、心內(nèi)科等“人滿為患”的科室。

不過，站在醫(yī)院管理的角度而言，在醫(yī)院護(hù)理工作體系中引入醫(yī)療護(hù)理員，是一件需要慎之又慎的事情。

尤其是在此次試點(diǎn)工作方案中，醫(yī)院的統(tǒng)籌管理責(zé)任被進(jìn)一步明確——試點(diǎn)醫(yī)院要定期對醫(yī)療護(hù)理員進(jìn)行服務(wù)能力評估和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，將其服務(wù)質(zhì)量安全情況與所在科室病區(qū)的質(zhì)量安全評價結(jié)果掛鉤，進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)行為。

王初陽表示，目前醫(yī)療護(hù)理員大多還是通過第三方公司去直接管理。但此次試點(diǎn)工作方案明確提出試點(diǎn)醫(yī)院的管理職責(zé)。在此背景下，院方可能會存在兩點(diǎn)顧慮：一是日常運(yùn)營管理，比如排班、考勤、質(zhì)量控制、薪資結(jié)算、人員調(diào)配等。對護(hù)理部和相關(guān)科室來說，免陪照護(hù)服務(wù)的工作流程比較繁雜也相對陌生，加之原本存在人手緊缺，可能存在應(yīng)對不暇的現(xiàn)象。二是經(jīng)濟(jì)賬，因?yàn)槊馀阏兆o(hù)服務(wù)的收費(fèi)是以患者自愿為原則，而人員配置相對固定，如果運(yùn)營持續(xù)虧損，也會對服務(wù)的可持續(xù)性帶來壓力。

“事實(shí)上，由于ICU對于護(hù)理的強(qiáng)度和質(zhì)量要求較高，并要控制患者探視管理和陪護(hù)工作，所以，過往一些醫(yī)院也會在原本的ICU護(hù)理服務(wù)中，‘打包’非治療型的護(hù)理服務(wù)，一并收費(fèi)。那么，新模式介入后，與原先的護(hù)理模式如何銜接，也是一個問題。”前述護(hù)理學(xué)會專家說。

此外，醫(yī)療糾紛責(zé)任如何界定，則是醫(yī)院“接納”醫(yī)療護(hù)理員的另一關(guān)切點(diǎn)。

“盡管醫(yī)療護(hù)理員不從事專業(yè)技術(shù)性工作，但他們的服務(wù)質(zhì)量和操作規(guī)范程度仍可能間接影響患者安全，引發(fā)醫(yī)療糾紛。與此同時，醫(yī)療護(hù)理員來源廣泛，其專業(yè)背景、技能水平和職業(yè)素養(yǎng)可能存在較大差異，增加了培訓(xùn)和管理的難度。”北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇在接受第一財經(jīng)采訪時表示。

“完善相關(guān)價格政策”，商保介入空間有多大？

“對于能夠勝任ICU內(nèi)患者照護(hù)工作的護(hù)工，市場價格可能在320元/天，且需要包吃住。”一名在北京長期負(fù)責(zé)醫(yī)院訂單的護(hù)工招募人士對第一財經(jīng)稱。

目前，免陪照護(hù)服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價管理，且暫不納入醫(yī)保，由患者或患者家屬自主選擇由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“免陪照護(hù)服務(wù)”，或社會化、市場定價的護(hù)工服務(wù)。

相比于選擇市場定價的護(hù)工服務(wù)，“免陪照護(hù)服務(wù)”將護(hù)士和護(hù)理員提供的護(hù)理工作實(shí)施“打包”，且“打包”后的價格更具惠民屬性。

以四川為例，根據(jù)當(dāng)?shù)卣笇?dǎo)價，公立三甲醫(yī)院開展“一對多”免陪照護(hù)服務(wù)，護(hù)理價為100元/天；公立二乙以下醫(yī)院開展“一對多”服務(wù)，護(hù)理價為75元/天。

而按照廣東省醫(yī)保局給出的政府定價標(biāo)準(zhǔn)：“一對一”服務(wù)為280元/天，一對二為180元/天，一對三為140元/天。如果護(hù)理員具備醫(yī)學(xué)職稱，在原收費(fèi)基礎(chǔ)上加收20%。

但前述護(hù)工招募人士表示，由于免陪照護(hù)服務(wù)通常針對自理能力差、護(hù)理要求高的患者，患者及家庭對于院內(nèi)護(hù)理的質(zhì)量、頻次、護(hù)工綜合素質(zhì)等會提出較高的要求，這導(dǎo)致部分患者家庭對于“明顯低于市場價”的免陪照護(hù)服務(wù)持懷疑態(tài)度。

“免陪照護(hù)服務(wù)模式的推廣，需要衛(wèi)健部門與醫(yī)保部門形成合力，其中，醫(yī)保的價格管理對于醫(yī)療護(hù)理員隊(duì)伍和照護(hù)能力建設(shè)有著非常關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用。”王初陽說。

金春林呼吁，免陪照護(hù)服務(wù)價格應(yīng)該“相對市場化一點(diǎn)”，價格浮動范圍管理應(yīng)該適當(dāng)寬松。未來，隨著免陪照護(hù)服務(wù)覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大，還應(yīng)該針對不同住院病人的需求，引入差異化的服務(wù)定價，并吸納更多的支付主體，特別是發(fā)揮商保的作用。

已有地區(qū)現(xiàn)行一步。比如，廣州方面提出，鼓勵支持保險公司積極探索將免陪照護(hù)服務(wù)費(fèi)用納入商業(yè)保險，通過開發(fā)新的保險產(chǎn)品或?qū)F(xiàn)有險種進(jìn)行升級優(yōu)化，覆蓋免陪照護(hù)服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用。探索將免陪照護(hù)服務(wù)費(fèi)用納入城市定制型商業(yè)健康保險保障范圍。

此外，在汕頭等多地2025年版惠民保中，還新增納入了院內(nèi)的術(shù)后護(hù)理服務(wù)。不過，該項(xiàng)護(hù)理工作由惠民保服務(wù)方提供護(hù)理服務(wù)資源。

不過，醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對于商保介入“院內(nèi)護(hù)理”，包括“免陪照護(hù)服務(wù)”持審慎態(tài)度。

他對第一財經(jīng)解釋說，院內(nèi)護(hù)理中，醫(yī)院占據(jù)主要話語權(quán)，保司從院外尋找的服務(wù)供應(yīng)商，難以進(jìn)入醫(yī)院場景。目前，部分惠民保產(chǎn)品新增的院內(nèi)護(hù)理服務(wù)，也存在類似問題；至于“免賠照護(hù)服務(wù)”，雖然政府實(shí)施最高限價并明確了服務(wù)供給資源，但由于惠民保等普惠型商業(yè)保險的免賠額通常較高，大部分住院人群達(dá)不到相關(guān)賠付標(biāo)準(zhǔn)，這導(dǎo)致該項(xiàng)服務(wù)實(shí)際惠及的群體有限。如果不能增加大部分參保人的獲得感，并會增加產(chǎn)品整體賠付成本，保司進(jìn)行相關(guān)產(chǎn)品創(chuàng)新的動力不足。