投稿郵箱： ymq120@yeah.net 對(duì)于來(lái)稿，默認(rèn)為原創(chuàng)

來(lái)源丨好醫(yī)生

自2024年下半年以來(lái)，全國(guó)多地陸續(xù)傳出定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議的消息，引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注。縱覽各地衛(wèi)健委通報(bào)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議大致可歸為三種情形：一類(lèi)是因經(jīng)營(yíng)調(diào)整或其他原因未再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；另一類(lèi)是因存在違規(guī)行為被醫(yī)保部門(mén)取消資格；還有一類(lèi)則是由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)方面主動(dòng)申請(qǐng)解除醫(yī)保協(xié)議。

近日，內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)保局發(fā)布的一則公告在業(yè)內(nèi)引起關(guān)注：僅在5月15日至21日短短一周時(shí)間內(nèi)，赤峰全市共有431家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)申請(qǐng)解除醫(yī)保協(xié)議，其中包括116家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和315家定點(diǎn)零售藥店（赤峰市醫(yī)保局，2025）。此次公告已經(jīng)是赤峰市醫(yī)保局當(dāng)月第三則關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)“退保”的公告，三則公告合計(jì)共涉及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)792家。

圖源：赤峰市醫(yī)保局

短短一月之內(nèi)，赤峰市近800家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)選擇“斷保裸奔”，這不禁讓人好奇：為什么短時(shí)間內(nèi)這么多機(jī)構(gòu)爭(zhēng)相“跳出”原本人人都想加入的醫(yī)保系統(tǒng)呢？未來(lái)“斷保裸奔”會(huì)成為醫(yī)療行業(yè)的主流嗎？

醫(yī)保監(jiān)管力度加大，民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)退兩難

2021年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《暫行辦法》）規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以主動(dòng)申請(qǐng)中止、解除、或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議，之后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算（國(guó)家醫(yī)保局，2021）。

但《暫行辦法》同時(shí)明確規(guī)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。這一條款使得“斷保”的實(shí)際執(zhí)行范圍，幾乎只限于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心主任陳昊認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之所以退出醫(yī)保，首先可能是因?yàn)?strong>自身存在不規(guī)范之處，經(jīng)不起醫(yī)保核查；其次是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與其自身定價(jià)體系差距過(guò)大，經(jīng)濟(jì)效益無(wú)法保障（人民日?qǐng)?bào)，2025）。

近年來(lái)，國(guó)家對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管日趨嚴(yán)格。今年1月，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)年即發(fā)文，官宣啟動(dòng)2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作，并將于4月開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行飛行檢查（國(guó)家醫(yī)保局，2025）。在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)全面鋪開(kāi)、飛行檢查常態(tài)化的大背景下，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)面臨的合規(guī)壓力顯著上升。

有業(yè)內(nèi)人士指出，小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因盈利壓力大、資源配置薄弱、患者信任度低，成為欺詐騙保的高發(fā)區(qū)。這類(lèi)機(jī)構(gòu)往往存在較高的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)管一旦介入，常常“查一個(gè)準(zhǔn)一個(gè)”（第一財(cái)經(jīng)，2024）。

從全國(guó)范圍看，處罰已成為與醫(yī)保監(jiān)管關(guān)聯(lián)的高頻詞。2024年，醫(yī)保局曝光某民營(yíng)醫(yī)院通過(guò)誘導(dǎo)參保人員虛假住院，通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、虛構(gòu)診療服務(wù)等手段，騙取醫(yī)保基金1179.2萬(wàn)元，同時(shí)最終被責(zé)令退賠并處以高達(dá)5895萬(wàn)元的“天價(jià)”罰款（澎湃新聞，2024）。

醫(yī)保控費(fèi)已帶來(lái)沉重盈利壓力，一旦醫(yī)保違規(guī)被罰則更是得不償失。在此背景下，退出醫(yī)保就成為了部分中小民營(yíng)醫(yī)院的無(wú)奈之選。

轉(zhuǎn)型路漫漫，“斷保”未成為主流

盡管醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)申請(qǐng)退出醫(yī)保的現(xiàn)象在部分地區(qū)出現(xiàn)，但從全國(guó)范圍來(lái)看，這種做法尚未以成為主流趨勢(shì)。截至2023年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)13.34億，覆蓋率超過(guò)95%（新華社，2024）。對(duì)于大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)保仍是吸引患者的“金字招牌”。

對(duì)于已退出醫(yī)保的機(jī)構(gòu)而言，新的考驗(yàn)才剛剛開(kāi)始。一方面，它們需要面對(duì)患者流失的現(xiàn)實(shí)；另一方面，轉(zhuǎn)型高端醫(yī)療或?qū)？品?wù)也非易事。沒(méi)有品牌支撐和穩(wěn)定客群，“斷保”后轉(zhuǎn)型的效果仍是未知數(shù)。

近年來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院被解除醫(yī)保協(xié)議后黯然退場(chǎng)的案例時(shí)有出現(xiàn)。巴中某康復(fù)醫(yī)院就于2023年再因偽造文書(shū)等嚴(yán)重違規(guī)被重罰并取消醫(yī)保資格，盡管此后嘗試更名、換法人繼續(xù)經(jīng)營(yíng)，最終仍難以為繼，于2025年4月申請(qǐng)注銷(xiāo)（巴中市人民政府，2025）。

可見(jiàn)，脫離醫(yī)保經(jīng)營(yíng)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源、品牌和管理能力的要求更高，并不適合所有民營(yíng)機(jī)構(gòu)。

審核收緊，醫(yī)保定點(diǎn)資格也不好拿了？

與部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“斷保”相對(duì)，醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)資格的審核也逐漸收嚴(yán)。

2024年12月，國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)章軻在全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上提出，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模，健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，“絕不允許將不具備條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理，絕不支持超越醫(yī)保支付能力盲目擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模”（北京日?qǐng)?bào)，2024）。這一表態(tài)釋放出一個(gè)信號(hào)：醫(yī)保體系將進(jìn)一步收緊入口管理，準(zhǔn)入門(mén)檻或?qū)⑻?/p>

這一趨勢(shì)在地方層面已經(jīng)體現(xiàn)出來(lái)。2025年以來(lái)，已有多個(gè)地區(qū)陸續(xù)暫停醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)。2月10日，山東臨沂市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心發(fā)布《關(guān)于暫停受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)的通告》，自2月11日起暫停全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)新增醫(yī)保定點(diǎn)受理（臨沂市醫(yī)保局，2025）。2月24日，福建寧德也發(fā)布公告，暫停對(duì)零售藥店的醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)（寧德市醫(yī)保局，2025）。

民營(yíng)醫(yī)院無(wú)奈斷保的選擇與醫(yī)保審核逐漸收嚴(yán)的趨勢(shì)相互交織，形成現(xiàn)實(shí)困局。但無(wú)論如何選擇，轉(zhuǎn)型都已經(jīng)成為了民營(yíng)醫(yī)院需要思考的課題。中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)醫(yī)療裝備發(fā)展促進(jìn)工作委員會(huì)委員劉檢認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院要回歸到解決患者分層醫(yī)療消費(fèi)的痛點(diǎn)上，小門(mén)診、大專(zhuān)家、連鎖化，是未來(lái)民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)該選擇的一種輕資產(chǎn)運(yùn)行的模式（21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，2024）。

值得強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)保與民營(yíng)醫(yī)療的關(guān)系并非對(duì)立。如何在醫(yī)保制度框架下實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)、協(xié)同發(fā)展，是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)共同面臨的重要課題。民營(yíng)醫(yī)療憑借機(jī)制靈活、服務(wù)高效的特點(diǎn)，完全有潛力在合規(guī)前提下成為優(yōu)化醫(yī)療資源配置的重要補(bǔ)充，實(shí)現(xiàn)患者、機(jī)構(gòu)與醫(yī)保的多方共贏。