6月24日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知》，涵蓋醫(yī)保資格準(zhǔn)入、藥品和耗材采購、支付、退出機制各個環(huán)節(jié)。

這份《通知》的發(fā)布，正值《醫(yī)療保障法（草案）》提請第一次審議的關(guān)鍵時刻。從通知內(nèi)容看，很多條款應(yīng)當(dāng)是和《醫(yī)療保障法》相銜接的，代表著醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理全面從嚴(yán)。

比起此前的《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，新的通知細(xì)化了很多內(nèi)容，如針對新納入的定點醫(yī)療機構(gòu)，特設(shè)6個月政策輔導(dǎo)期；完善定點醫(yī)療機構(gòu)退出醫(yī)保的機制等等。文件還罕見地指出：發(fā)文加強醫(yī)保管理，就是因為無錫虹橋醫(yī)院、重慶永川區(qū)臥龍醫(yī)院、大康醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保事件在先。

今年4月，國務(wù)院常務(wù)會討論時，明確提到要加強醫(yī)保基金監(jiān)管，健全監(jiān)督檢查機制。國家醫(yī)保局這份《通知》中的內(nèi)容，很可能后續(xù)會反映在《醫(yī)療保障法》之中。

嚴(yán)格外配處方

國家醫(yī)保局此次《通知》中，對創(chuàng)新藥企業(yè)影響最大的一點是：明確將外配處方納入了DRG支付考核。

理想狀態(tài)下，外配處方可以方便老百姓在院外購買到院內(nèi)沒有配備的藥品。但現(xiàn)實情況中，外配處方成為了不法分子進(jìn)行騙保的“漏洞”，甚至有醫(yī)生利用外配處方牟利獲取回扣的事件發(fā)生。

外配處方是否列入DRG考核，不同省份的表述是不一樣的。例如今年3月21日，湖北下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》就提到：定點醫(yī)療機構(gòu)不得以DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)為由，要求患者院外購藥或自備藥品。

這也是大部分省份醫(yī)保部門對于“外配處方是否列入DRG/DIP”的表述。言下之意，如果患者自行到院外購藥，醫(yī)院是可以規(guī)避DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的，因此醫(yī)保部門禁止這一行為。

當(dāng)然，也有一些地區(qū)明確外配處方不列入DRG，這大多是在“雙通道”政策開始執(zhí)行之初。如湖南為了鼓勵“雙通道”，在2022年提出：住院期間使用協(xié)議期內(nèi)雙通道管理藥品執(zhí)行單行支付政策，相關(guān)藥品費用不納入DRG結(jié)算。烏魯木齊2023年曾規(guī)定：對談判藥品中的高值藥品施行單獨支付，不納入DRG總額預(yù)算；泉州市醫(yī)保局指出，對于醫(yī)院暫時無法及時供應(yīng)的藥品，患者知情同意即可，并未指明外配處方如何支付。

但是，這些操作在今后都不再可行。《通知》不僅明確禁止了一些DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫(yī)用耗材，更直接指出：因自身配備等原因，住院期間定點醫(yī)療機構(gòu)要求患者院外購買或自備藥品耗材的，原則上應(yīng)計入按病種付費費用及醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保總額。

有的地區(qū)很早就執(zhí)行了這一方法。浙江舟山市醫(yī)保局2023年就明確，住院期間發(fā)生的外購藥統(tǒng)一納入DRG付費管理，外購藥費用納入住院總費用統(tǒng)計和清算。

國家醫(yī)保局也并非完全一刀切，在文件表述中“因自身配備原因”這一約束條件，實際將老生常談的“創(chuàng)新藥進(jìn)院難”問題也順手解決了：不給創(chuàng)新藥進(jìn)院，卻想搞外配處方逃避DRG約束，今后行不通。

可以說，這一條規(guī)定把過去的監(jiān)管漏洞徹底堵死了。今后醫(yī)院如果不想被罰款，對創(chuàng)新藥、非醫(yī)保藥品器械的使用都必須嚴(yán)格規(guī)范起來。

醫(yī)保資格管理全面從嚴(yán)

國家醫(yī)保局的《通知》，還有堵住了一個此前容易被忽視的漏洞：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的退出問題。

近年來，多起金額巨大的騙保案例被曝光，尤其在醫(yī)保定點民營醫(yī)院和零售藥店中。日前通報的無錫虹橋醫(yī)院，其中通過虛構(gòu)診療服務(wù)等方式，涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金2228.4萬元，涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金達(dá)到1179.2萬元。

從去年開始，國家醫(yī)保局就陸續(xù)啟動了藥品耗材追溯碼、電子處方的政策。醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢之下，去年以來，全國各地出現(xiàn)了大量定點醫(yī)藥機構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議的現(xiàn)象，以此來躲避近年來的監(jiān)管風(fēng)暴。5月中旬，根據(jù)赤峰市醫(yī)保局通報，一周內(nèi)有431家定點醫(yī)藥機構(gòu)主動申請解除醫(yī)保協(xié)議。當(dāng)月，就有近800家醫(yī)藥機構(gòu)申請“退保”。

醫(yī)院、藥店解除醫(yī)保協(xié)議，此前沒有類似“離任審計”的過程，無法追溯它們之前的違規(guī)違法行為。大量醫(yī)療機構(gòu)突擊“退保”，顯然是害怕監(jiān)管查到自己頭上。這次的《通知》要求“完善退出機制”，就是對主動退出醫(yī)保的行為加上配套措施。

另外，新成立的醫(yī)院想進(jìn)醫(yī)保難度也加大了。國家醫(yī)保局進(jìn)一步嚴(yán)格了醫(yī)保定點機構(gòu)的準(zhǔn)入門檻，將使用藥品耗材追溯碼作為申請醫(yī)保資質(zhì)的條件之一，同時設(shè)立6個月政策輔導(dǎo)期，以加強新納入定點醫(yī)療機構(gòu)的管理。政策輔導(dǎo)期內(nèi)如果出現(xiàn)違規(guī)問題，情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)療機構(gòu)直接被解除醫(yī)保協(xié)議。

即便獲得了醫(yī)保資質(zhì)，定點醫(yī)療機構(gòu)也將面臨更嚴(yán)格的監(jiān)管。《通知》中，國家醫(yī)保局進(jìn)一步強調(diào)了全國各地電子處方中心的部署，對定點醫(yī)療機構(gòu)采取“駕照式”記分，把醫(yī)保基金使用的相關(guān)責(zé)任落實到個人，全面規(guī)避醫(yī)保基金被騙取的風(fēng)險。經(jīng)查實確有欺詐騙保行為的，醫(yī)療機構(gòu)將直接被解除醫(yī)保協(xié)議。

在處罰上，各地醫(yī)保部門將推動行行、行刑、行紀(jì)的銜接。這意味著打擊騙保的判罰將日趨嚴(yán)格。今年6月，14部委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)2025年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點的通知》，其中重點提及了打擊騙保的行為，醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等14部門將聯(lián)手對欺詐騙保形成合圍之勢。