國家醫(yī)保局關(guān)于公開發(fā)布第一批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點的公告

為幫助定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員熟悉掌握醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)則，通過智能化方式主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，國家醫(yī)保局計劃分批次向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)征求智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）意見建議，并逐步向社會公布。

近日，我們完成了“藥品區(qū)分性別使用”“醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)分性別使用”“藥品兒童專用”“藥品限兒童使用”“醫(yī)療服務(wù)項目兒童專用”等5類規(guī)則對應(yīng)知識點明細(xì)（共計11290條）的意見征求和修訂完善工作，現(xiàn)面向社會公開。

各省級醫(yī)保部門要及時根據(jù)最新知識點明細(xì)及代碼對省級醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫”進(jìn)行動態(tài)更新。

定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將智能監(jiān)管“兩庫”置于本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，也可以對接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對醫(yī)保基金使用行為開展自動提醒和自查自糾，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生。

附件：

第一批-1.藥品區(qū)分性別使用.pdf

第一批-1.藥品區(qū)分性別使用.xlsx

第一批-2.醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)分性別使用.pdf

第一批-2.醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)分性別使用.xlsx

第一批-3.藥品兒童專用.pdf

第一批-3.藥品兒童專用.xlsx

第一批-4.藥品限兒童使用.pdf

第一批-4.藥品限兒童使用.xlsx

第一批-5.醫(yī)療服務(wù)項目兒童專用.pdf

第一批-5.醫(yī)療服務(wù)項目兒童專用.xlsx

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人就公開發(fā)布第一批醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則和知識點工作答記者問

國家醫(yī)保局向社會公開發(fā)布第一批醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則和知識點。近日，基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人就相關(guān)工作情況回答了記者提問。

一、公開發(fā)布智能監(jiān)管規(guī)則和知識點有何重要意義？主要基于哪些考慮？

近年來，我們積極推進(jìn)大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管手段在基金監(jiān)管工作中的應(yīng)用。在飛行檢查、打擊欺詐騙保等醫(yī)保基金監(jiān)管工作中，大數(shù)據(jù)篩查和智能監(jiān)管發(fā)揮了重要作用，提供了有力的支撐。可以說，經(jīng)過近年的探索和努力，智能監(jiān)管已經(jīng)成為醫(yī)保基金監(jiān)管的重要方式，通過大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管手段，不斷提升監(jiān)管效率，提升監(jiān)管的精準(zhǔn)度。我們考慮，要將智能監(jiān)管這一有效手段從事后的檢查、數(shù)據(jù)篩查，向事前提醒、事中審核進(jìn)行延伸，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題的發(fā)生。

近期，我們印發(fā)了《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕40號），進(jìn)一步推進(jìn)監(jiān)管改革試點，重點任務(wù)是堅持事前、事中、事后相結(jié)合，加快推進(jìn)醫(yī)保基金智能監(jiān)管子系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)用，尤其是要把事前提醒模塊建設(shè)應(yīng)用好，幫助定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)行為，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。

在開展智能監(jiān)管事前提醒工作過程中，我們堅持實事求是，“兩條腿走路”。一方面，依托醫(yī)保信息平臺建設(shè)事前提醒模塊，允許所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)免費接入、調(diào)用。另一方面，對于業(yè)務(wù)規(guī)模大、復(fù)雜程度高、信息技術(shù)實力強(qiáng)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們通過智能監(jiān)管的規(guī)則庫、知識庫（以下簡稱“兩庫”）的開放和共享，允許其直接將“兩庫”本地化部署、嵌入到HIS系統(tǒng)中，進(jìn)一步提高事前提醒的效率和準(zhǔn)確性。

“兩庫”是智能監(jiān)管的工作核心。我們希望通過公布公開智能監(jiān)管“兩庫”的規(guī)則和知識點，進(jìn)一步幫助定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過智能化的技術(shù)手段主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，從而實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為發(fā)生，筑牢安全規(guī)范使用醫(yī)保基金“第一道防線”。

二、“兩庫”公開和事前提醒是如何幫助定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動合規(guī)的？

不少定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員反映，醫(yī)保政策較為復(fù)雜，難以全部準(zhǔn)確掌握。因此，我們把一些醫(yī)保政策中明確的規(guī)則和要求，把一些實踐中定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)容易出現(xiàn)的問題，內(nèi)置到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的事前提醒模塊，這樣在醫(yī)務(wù)人員開處方的時候，一旦系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為就會發(fā)出提示，把問題解決在萌芽階段，在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送結(jié)算單據(jù)前也可以進(jìn)行預(yù)審和自查。

比如在就診環(huán)節(jié)的事前提醒，重點是落實實名制就醫(yī)購藥、規(guī)范診療行為、規(guī)范計費收費、預(yù)警超量開藥等。通過身份識別，嚴(yán)格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符。對醫(yī)務(wù)人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實時提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)和計費收費。在向醫(yī)保部門申請審核醫(yī)保費用環(huán)節(jié)，可以調(diào)用規(guī)則對醫(yī)保基金結(jié)算單據(jù)進(jìn)行預(yù)審、自查，減少錯誤申報和不合規(guī)費用的申報。

同時，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還可以利用公開的智能監(jiān)管規(guī)則和知識點開展自查自糾，對已完成醫(yī)保結(jié)算的費用進(jìn)行自主篩查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題后及時進(jìn)行整改。

三、為確保智能監(jiān)管規(guī)則和知識點科學(xué)精準(zhǔn)、尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律、尊重臨床實踐采取了哪些措施？

我們在制定發(fā)布智能監(jiān)管規(guī)則和知識點的過程中，充分尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律、尊重臨床實踐。本次公開發(fā)布前，我們廣泛征求了200余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見。征求意見對象由各省級醫(yī)保局推薦，每個省份不少于5家，以本地區(qū)影響力較大的知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，適當(dāng)兼顧社會辦、中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共計200余家。征求意見對象具有廣泛性、權(quán)威性、代表性。對于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基于臨床應(yīng)用實際提出的意見建議，我們逐條組織論證、充分考慮，對合理化意見建議做到了能采盡采、應(yīng)納盡納。

比如，對于“藥品區(qū)分性別使用”對應(yīng)的知識點，部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為，部分藥品雖然在說明書中標(biāo)注性別限制，但臨床上參考《超說明書用藥專家共識》，存在跨性別使用的情況，涉及藥品38種。如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊說明書“用于前列腺增生癥引起的排尿障礙”，一般應(yīng)限定男性使用。部分醫(yī)院反饋意見認(rèn)為，臨床科室泌尿外科部分女性患者用此藥品改善癥狀，促排石。我們采納了相關(guān)藥品跨性別使用具有合理性的建議，暫不將以上藥品納入“藥品區(qū)分性別使用限定”的知識點，在監(jiān)管工作中結(jié)合實際情況判定用藥的合理性。

經(jīng)過廣泛征求意見，公布的第一批智能監(jiān)管“兩庫”包括藥品區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)分性別使用、藥品兒童專用、藥品限兒童使用、醫(yī)療服務(wù)項目兒童專用等5類規(guī)則1萬多條知識點明細(xì)。在這些規(guī)則及知識點的應(yīng)用過程中，我們也會持續(xù)進(jìn)行跟蹤、評估和完善，不斷提升“兩庫”的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

四、下一步如何推動“兩庫”規(guī)則和知識點的落地應(yīng)用？

對于公開發(fā)布的“兩庫”規(guī)則和知識點，我們要求各省級醫(yī)保部門及時根據(jù)最新知識點明細(xì)及代碼對省級醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫”進(jìn)行動態(tài)更新。鼓勵定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將智能監(jiān)管“兩庫”置于本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，或?qū)俞t(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段。

下一步，我們將按照工作計劃分批次推進(jìn)“兩庫”規(guī)則和知識點的征求意見和公開發(fā)布工作，為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為提供基礎(chǔ)。同時，積極穩(wěn)妥開展智能監(jiān)管改革試點，指導(dǎo)參加試點的各統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好智能監(jiān)管特別是事前提醒工作，注意收集提煉試典型經(jīng)驗和做法，及時進(jìn)行總結(jié)推廣。持續(xù)跟進(jìn)“兩庫”規(guī)則和知識點在省級醫(yī)保信息平臺和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落地應(yīng)用情況，不斷完善“兩庫”規(guī)則和知識點，不斷優(yōu)化智能監(jiān)管子系統(tǒng)的功能，持續(xù)賦能醫(yī)保部門、賦能定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，共同守護(hù)醫(yī)保基金安全。

信息來源：國家醫(yī)保局

信息采集：衛(wèi)健君

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