5月26日，海南省醫保局公布的行政處罰決定書，海南省人民醫院因為在過去三年多時間里，存在違反診療規范過度檢查、重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換診療項目，將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等違規使用醫保基金行為，被處造成醫保基金損失1倍的罰款，合計15063137.11元。

海南省醫療保障局在官網公布的對海南省人民醫院的行政處理決定。

海南省醫療保障局公布的行政處罰決定顯示，海南省人民醫院的主要違法違規事實為，該院在2020年6月1日至2023年11月30日期間，存在違反診療規范過度檢查、重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換診療項目，將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等違規使用醫保基金行為。

這一違法違規事實，違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條、第三十八條。

該條例第十五條規定內容為：定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

該條例第三十八條規定，定點醫藥機構有：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（七）造成醫療保障基金損失的其他違法行為情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人。

造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

2025年定點醫藥機構自查自糾已全面開展

重點檢查這9個領域

1月11日，國家醫保局發布《國家醫療保障局關于開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知》（以下簡稱《通知》），決定在全國范圍開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作。本次定點醫療機構自查自糾的范圍，從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗等6個領域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫學3個領域，形成9個領域對照自查的問題清單。

今年4月起，國家醫保局將對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，并繼續按照寬嚴相濟原則開展后續處置。對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫藥機構，予以從重處理、公開曝光；按照有關要求與紀檢監察機關加強信息貫通；對相關人員，按照《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》的要求，進行支付資格記分管理。

注意！基金監管責任到人

2024年9月，國家醫保局召開《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》新聞發布會，醫保監管對象從機構向相關人員延伸。

《指導意見》明確，將定點醫藥機構涉及醫保基金使用的相關人員納入管理對象。定點醫藥機構與醫保經辦機構簽訂服務協議，涉及醫保基金使用的相關人員即獲得醫保支付資格，同時也被納入醫保基金監管范圍。主要包括兩大類。第一類是醫院的相關人員，包括為參保人員提供服務的醫療類、護理類、技術類相關專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；第二類是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經營許可證上注明的主要負責人。

在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員有違法違規行為，將按其嚴重程度對相關人員予以記分。記分檔次分為1~3分、4~6分、7~9分、10~12分。一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1~6個月，暫停期內其提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。一個自然年度內記分達到12分的，將終止其醫保支付資格，終止期內其提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。并且記分管理實現全國聯網聯動，相關人員一旦在一家定點醫藥機構被暫停或終止醫保支付資格，在其他定點醫藥機構也將被采取相應措施。

與此同時，國家醫保局為定點醫藥機構相關人員建立“一人一檔”醫保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫保相關法律法規的情況，伴隨其整個職業生涯。

1月8日，國家醫保局發布《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》通知，該規程2025年1月1日起施行，醫保定點醫藥機構的支付資格進行“駕照式”管理開始全面落地。

可以說2025年醫保基金檢查再度升級，相關醫務人員一定要了解清楚管理規程，遵守診療規范，約束好手中的“一支筆”，避免違規！

信息來源：民營院長俱樂部

信息采集：衛健君

聲明：本文著作權屬原創者所有，不代表本微信公眾號立場。如涉著作權事宜請聯系刪除。