6月16日下午2:30，國家醫(yī)保局組織行業(yè)協(xié)會(huì)召開座談會(huì)，就《2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》征求意見。

醫(yī)趨勢從相關(guān)人士處了解到，此次會(huì)議聚焦兩大議題：一是正式啟動(dòng)2025年醫(yī)保目錄調(diào)整工作；二是制定第一版商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（以下簡稱“商保目錄”）。

這場會(huì)議標(biāo)志著年度醫(yī)保談判工作進(jìn)入實(shí)質(zhì)性推進(jìn)階段，較原定計(jì)劃（4月）有所延遲，后續(xù)企業(yè)申報(bào)、談判、落地節(jié)奏預(yù)計(jì)將更加緊湊。

一個(gè)更大的意義是：未來，對(duì)于首發(fā)、稀缺、靶向等高端創(chuàng)新藥，通過進(jìn)入商保目錄拿到更高溢價(jià)，或?qū)⒊蔀榱硪粋€(gè)重要準(zhǔn)入路徑。

可以預(yù)見的是，醫(yī)保與商保目錄的聯(lián)動(dòng)調(diào)整，將深刻影響患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和創(chuàng)新藥企。2025年注定將是顛覆性的開始。

據(jù)參加會(huì)議的消息靈通人士透露，此次會(huì)議研究基本目錄的準(zhǔn)入條件是：

目錄外西藥和中成藥符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》第7，8條且具備以下目錄之外可納入：

①2020年1月1日至目錄調(diào)整方案發(fā)布前，經(jīng)藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市，新通用名藥品；

②2020年1月1日至方案發(fā)布前，經(jīng)藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市的適應(yīng)癥或功能主治發(fā)生重大變化且針對(duì)相關(guān)獲得藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品；

③納入《國家基本藥品目錄（2018年）》的；

④納入鼓勵(lì)仿制藥品目錄或鼓勵(lì)研發(fā)申請(qǐng)兒童藥清單，經(jīng)藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市的；

⑤方案公布前經(jīng)藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市的罕見治療藥。

而商業(yè)保險(xiǎn)目錄納入范圍基本包括兩類（也就是符合上述條件①或條件⑤）：一是2020年1月1日至方案發(fā)布前，經(jīng)藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市的“新通用名藥品”；二是方案公布前經(jīng)藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市的“罕見病治療藥物。

6月9日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步保障和改善民生著力解決群眾急難愁盼的意見》，其中提出，要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整機(jī)制，制定出臺(tái)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。

這是繼2024年12月全國醫(yī)療保障工作會(huì)議首次提出要制定“丙類目錄”以來，官方再一次明確指出推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)在創(chuàng)新藥的支付發(fā)展。

上述會(huì)議指出，全國醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開，首次釋放出“研究探索形成丙類藥品目錄”的信號(hào)，指出要支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)。

商保目錄可能按照A、B、C、D、E等建立目錄體系

從去年年底以來，行業(yè)對(duì)醫(yī)保丙類、商業(yè)健康險(xiǎn)的關(guān)注就沒有消停過。

今年2月份，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織保險(xiǎn)公司召開座談會(huì)，聚焦商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄工作，旨在推動(dòng)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，滿足社會(huì)健康保障需求。業(yè)界猜測，此次會(huì)議與醫(yī)保丙類目錄存在緊密聯(lián)系，對(duì)醫(yī)保丙類目錄的完善和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展具有重要意義。

商保目錄可能按照A、B、C、D、E等建立目錄體系，A系覆蓋惠民保等產(chǎn)品，B系覆蓋百萬醫(yī)療險(xiǎn)，C系覆蓋中高端醫(yī)療險(xiǎn)，D、E系則進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋范圍，探索覆蓋境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品；

一個(gè)月后，3月28日，據(jù)據(jù)澎湃新聞、經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)等多家媒體報(bào)道，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)正牽頭構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品ABCD分類目錄體系，目前A系目錄已形成初稿并向業(yè)內(nèi)征求意見，征求意見截止4月11日。

A系目錄：惠民保產(chǎn)品

作為基礎(chǔ)性目錄，A系通過統(tǒng)計(jì)29個(gè)省級(jí)行政區(qū)的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)據(jù)，在2619種《國家基本醫(yī)保目錄》已覆蓋藥品中，篩選出19種高發(fā)病癥相關(guān)的高頻藥品。該目錄著重考量保費(fèi)規(guī)模大、覆蓋人群廣的重點(diǎn)地區(qū)產(chǎn)品情況，旨在為商保產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供基礎(chǔ)參考。

2025年2月，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織部分保險(xiǎn)公司召開主題座談會(huì)，積極研究商保藥品目錄建設(shè)事宜，成立專項(xiàng)工作組，旨在集中行業(yè)資源構(gòu)建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。

其中，全覆蓋是指通過建立健全ABCDE目錄體系，逐步將醫(yī)保目錄外藥品擴(kuò)展覆蓋至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負(fù)面清單權(quán)利），給予消費(fèi)者更加自由的選擇權(quán)。內(nèi)嵌于多層次的產(chǎn)品設(shè)計(jì)之中，商保藥品目錄將基于不同客群依次完善A系-惠民保產(chǎn)品、B系-百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品、C系-中端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品等目錄建設(shè)，形成層次分明、梯度完善的保障體系。

附：納入目錄-A系初稿的藥品（來源：經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)）

注：上述藥品明細(xì)不代表最終結(jié)果，目錄編制過程中可能會(huì)有調(diào)整。

備注：上述部分內(nèi)容來自經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)、澎湃新聞、第一藥店財(cái)智等