“過去醫院要墊付、要等待，如今每天都有醫保資金入賬，這是我們醫院高質量發展的‘及時雨’！”最近，諸多醫院對醫保基金即時結算改革試點成效感慨頗深。

醫保基金作為群眾的“看病錢”“救命錢”，不僅是保障人民健康的重要經濟基礎，更是推動醫藥行業高質量發展的“賦能金”。然而，長期以來，醫?；稹盎乜盥钡膯栴}一直是困擾醫療機構的老大難問題。這一問題不僅影響醫療機構的資金周轉和設備更新，甚至可能波及患者的就醫體驗。

為解決這一問題，我國在2025年全面啟動了基本醫保基金即時結算改革。根據國家醫保局發布的通知，2025年全國80%的統籌地區將基本實現醫保基金與定點醫藥機構的即時結算，到2026年，這一改革將覆蓋全國所有統籌地區。值得一提的是，國家醫保局將醫保與定點醫療機構即時結算列為醫保領域“高效辦成一件事”2025年度第一批重點事項清單之首。

一石激起千層浪，這一改革標志著全國醫保基金結算模式邁入了新階段。以往，一筆醫保應付費用自患者出院后一般需要40至60天才能到賬，而藥品耗材供貨企業的貨款回款時間則平均在半年左右?，F在，回款時間大大減短了，《2024年醫療保障事業發展統計快報》顯示，醫?；饘︶t療機構的即時結算已在170個統籌地區開展，大幅壓縮了醫?；饟芨稌r限，最短壓縮到1個工作日。

結算改革放“大招”，醫藥行業回款迎來“及時雨”

當前，國家醫保局在實施醫保基金預付的基礎上，正加快推進“快給錢”改革，推動即時結算全面落地。通過預付機制與即時結算的雙輪驅動，顯著提升了醫保資金的使用效率和周轉速度，助力構建更加高效、可持續發展的多層次醫療保障體系。

2024年12月14日，全國醫療保障工作會議上，國家醫保局表示要優化醫保支付機制，賦能醫藥機構健康發展，推動醫保與定點醫藥機構即時結算，與醫藥企業直接結算，要求各統籌區要基本實現醫保與定點醫藥機構即時結算，2025年全國基本實現集采藥品耗材、國談藥的直接結算。

今年1月，國家醫療保障局辦公室發布《關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》，將6個全省、76個統籌地區列為即時結算的國家試點名單，要求各省嚴格落實醫?；痤A付，推進即時結算?！锻ㄖ访鞔_，基本醫?；鸢毠めt保基金和城鄉居民醫?；?，鼓勵有條件的地方擴大基金范圍。具體結算范圍是指定點醫藥機構發生的醫藥費用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等醫藥費用。

據了解，改革堅持優化傳統結算與創新結算方式相結合，充分壓縮流程和時長。從定點醫藥機構申報截止次日到醫保基金撥付的時限，由原來不超過30個工作日減少至20個工作日。同時，堅持基金預付與即時結算相結合，既通過基金預付增加醫藥機構現金總量，也通過即時結算加快醫藥機構現金流速。改革還堅持試點與全面推進相結合，指導地方從實際出發，合理確定結算模式，以點及面，分步推開，按照時間節點逐步推進完成相關工作。

如何推進即時結算改革？在2025東湖醫療保障研討會上，國家醫保局醫保中心業務管理處處長許靜將其總結為“三個結合”。

第一，堅持傳統與創新相結合。一方面，在傳統模式基礎上進一步壓縮時長，全面減少醫?；鸾Y算清單上傳質控、對賬、申報、智能審核和請款、撥付等工作的時間，審核之后在5個工作日內完成撥付，不斷的壓縮時長。另一方面鼓勵地方創新，其中，鼓勵地方逐筆申報撥付，不斷提高撥付頻次，將原本按月的批量撥付提速到每日批量撥付?？梢园囱?、按周甚至按日逐筆申報，并按比例撥付，以此來提高結算效率。此外，鼓勵地方按月預撥逐筆統計賬務，根據當年基金預算和往年月度基金支出規模，按月提前撥付醫保基金，并且向定點機構逐筆支付。相較于按病種付費入組記賬，同步審核扣款更為便捷，績效考核與年度清算掛鉤。

第二，堅持預付與即時相結合。嚴格落實基金預付，同步推進即時結算改革。對于不滿足預付條件的應該加快推進即時結算，既可以通過基金預付增加定點醫藥機構的現金總量，也可以通過醫保預付和即時結算提高醫藥機構的現金流速。

第三，堅持試點與全面推進相結合。前期在工作的推進過程中首批確定了17個省、76個統籌區的試點范圍，已經建立工作聯絡機制、定點調度機制、宣傳示范機制以及培訓提升機制等。目前，所有的試點地區都已經開展即時結算改革，同時全國其他省份也在積極推進和跟進，改革取得了顯著成效，積極賦能了定點醫藥機構的發展，也減輕了群眾的用藥負擔，降低了參保群眾的就醫負擔。

試點先行到全省推廣，即時結算已覆蓋77%統籌地區

推進醫保基金即時結算，不僅能有效做到業務流、基金流、信息流的“三流”協同，壓縮結算周期，還能提高資金撥付頻次和效率，為定點醫療機構運行持續注入流動資金，緩解部分醫療機構現金流壓力。

目前，各地醫?；鹎逅阏诳焖偻七M。截至2月底，全國共103個統籌地區開展即時結算，其中安徽、山東、廣東、河南、青海等省份率先出臺省級即時結算文件。據國家醫保局消息，截至5月6日，全國啟動即時結算統籌地區達到300個，占全國統籌地區的77%，比4月初新增130個。覆蓋定點醫藥機構36.18萬家，比4月初增加22.38萬家，其中，定點醫療機構15.48萬家，比4月初增加8.08萬家；定點藥店20.70萬家，比4月初增加14.3萬家。

從改革路徑來看，大多地方都是試點先行后全省推廣。例如湖北省在今年4月底前，武漢、襄陽、宜昌、荊門、咸寧、恩施、省本級7個試點統籌區實現即時結算，目前正準備全省推廣。河南省在鄭州市、安陽市試點先行的基礎上，3月14日，省直、開封市、洛陽市、焦作市、周口市醫保即時結算也已正式上線運行。至此，河南省實現與定點醫藥機構即時結算的統籌區增加至7個。

日撥、月結是即時結算的重要特點之一。河北省將醫?；饘徍藫芨读鞒逃稍瓉淼摹霸陆Y算、年清算”，調整為“系統自動對賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”新模式，并將月結撥付時間縮短為15個工作日。截至5月8日，累計向18413家定點醫藥機構撥付醫保基金20.17億元。福建省則是結合此前廈門市試點經驗，在“月結算、年清算”的基礎上增加日申報日撥付服務，定點醫藥機構可對日對賬完成后的結算費用進行即時結算費用申報，醫保經辦機構按照60%-80%撥付比例逐筆生成匯總機構結算款，經審批后在3個工作日內撥付至定點醫藥機構。

為推進改革落地，各統籌地區結合本地醫?；疬\行狀況和機構改革意愿分類施策。據國家醫保局統計，全國180個統籌地區選擇增加撥付頻次的結算方式，結算時限為醫療費用發生后1-7個工作日。223個統籌地區選擇壓縮月結算周期的方式，結算時限為定點醫藥機構申報截止后20個工作日以內。19個統籌地區選擇按月預撥的方式，在醫療費用發生前即按月預撥一定資金給定點醫藥機構。

此外，實現智能審核、數據不落地也是各試點即時結算改革的特點之一。江蘇鹽城通過優化醫保信息平臺與醫院HIS系統的數據交互接口，實現了數據不落地、資金線上直撥，進一步提升了結算效率。廣西崇左創新構建“雙規機制”，通過“分類管控+智能賦能”雙軌并行，在嚴格執行自治區20個工作日撥付時限基礎上，進一步壓縮經辦時限，率先實施“5+10雙時限”標準（即非DRG費用5個工作日、DRG費用10個工作日內完成撥付）。同時打造數字化閉環體系，實現“線上即時申報—系統智能核驗—財政直聯撥付”全流程自動化，推動醫保服務從“人工跑腿”向“數據跑路”轉型。這些試點地區的成功經驗為全國范圍內的推廣提供了寶貴借鑒，也為未來醫?；鸾Y算改革的深化定了基礎。

減輕各方壓力，“三結算”重塑醫藥生態鏈

長期以來，醫藥行業一直面臨著“回款慢”的難題。2025年我國計劃全面推行醫保基金即時結算改革，以期加速醫藥機構的資金流轉效率。截至目前，全國多個地方已經啟動了試點，那么這一改革將會帶來哪些變化呢？

對于醫藥機構而言，即時結算猶如為醫藥機構注入“及時雨”，不僅能大幅縮短結算周期，提升資金撥付頻次與使用效率，有效緩解資金壓力；更通過智能化信息技術手段，實現“數據多跑路、人工少跑腿”的閉環管理模式，助力醫藥機構在服務質量與運營效率上實現雙提升。

“醫?；痍P系到老百姓健康的生命線，也是醫院收入的主要來源。在實施直接結算以前，醫院墊付基金至少要兩個月左右，每個月墊付資金大約5000萬左右。這導致醫院的資金鏈比較緊張，影響到設備的采購及學科建設的投入?，F在患者出院當天就實施完成了醫保結算，次日醫?；鹁妥詣訐芨兜结t院的賬戶，醫院有了資金的流水。醫保資金快速的回籠，可以轉化為醫院發展的強勁動力?！焙戏适腥嗣襻t院院長姚登攀表示。

對于參保人而言，醫?；鸺磿r結算減輕了參保人經濟負擔的壓力，同時讓就醫流程更加簡化，異地就醫更加便利，也減少了墊付資金又跑腿的困擾，極大地提升了看病、就醫、購藥的便捷性和安全性?。

“以往大型手術我們需要墊付大額醫療費用，家屬壓力很大。即時結算大大簡化了醫療費用報銷流程，低收入老百姓就不再因為墊付能力不足而放棄治療。另外就醫的流程更加簡化了，特別是異地就醫更加便利，讓異地工作者就醫更加便捷，也減少了又墊付資金又跑腿的困擾。”在醫院的照顧母親的小張深有體會。

基本醫保與定點醫療機構即時結算、與醫藥企業直接結算、與商保公司同步結算的“三結算”是今年改革的重中之重，在國家醫保局各項通知中被反復提及，多地也在召開醫保數據定向發布暨三結算工作推進會。在直接結算方面，結算規則持續完善，改革觸手已從集采藥耗領域延伸至非集采領域，目前已海南、山東等地啟動試點。在同步結算方面，國家醫保局正在推動商業健康保險與基本醫保的有效銜接。鼓勵有條件的地區探索開展商業健康保險進醫院，實現與基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算。可以說，醫?；稹叭Y算”改革真真切切賦能了醫療機構、醫藥企業、商保公司的長遠發展，讓群眾也從中獲益良多。

來源 | 中國醫療保險 不知

編輯 | 劉瑩 張雯卿

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