來源：丁香護士 （轉載已獲授權）

「這究竟是什么物質？」旁邊實習生脫口而出，「要我說，這像是銀耳羹里面的銀耳！」

真有點像銀耳，實習同學的比喻很形象。筆者從事近 20 年來，首次碰到通過膜型血漿分離器分離出的、如此大直徑的不明物！

那么，血漿里「銀耳」從何而來？

圖一：已從全血分離出的、進入漏血監測壺里的血漿

圖二：膽紅素吸附罐入口管內不明物

案例回顧

患者，男，27 歲，因呼吸困難由感染科轉重癥醫學科治療。入科診斷：重癥肺炎，膿毒血癥，慢加急性肝衰竭，病毒性肝炎。

入科相關實驗室檢查：總膽紅素 194umol/L，直接膽紅素 147umol/L，谷丙轉氨酶 113.1u/L，谷草轉氨酶 119.6u/L。入科后建立人工氣道機械通氣聯合俯臥位治療改善呼吸功能，予人工肝治療改善肝功能。

不存在外來血漿

也并非血漿本身含有？

本次采用雙重血漿分子吸附系統（DPMAS）來降低患者膽紅素。該患者的治療其實都在反復處理自身血漿，所以，不存在由外來血漿帶入而導致的說法。

圖三：DPMAS

目測這顆大「銀耳」最大直徑約1.5 cm（1 cm=1000um），即使早已形成，側孔直徑平均 0.3um 的膜型血漿分離濾器也不可能分離出來；其次，倘若患者血漿本身含有這么多大團狀物質，在血液循環時一定會堵塞血管，將很快致使患者動靜脈栓塞而亡。

由此，也可排除患者血液里本來就存在這些「銀耳」團狀物的謬論。

那到底是什么??？筆者不由思考。值班醫生自言自語：這很可能是「冷球蛋白血癥！」

所謂的「冷球蛋白血癥」

是個什么病？

該病癥指血液中存在低溫時（通常低于 37℃）會沉淀或凝膠化的異常免疫球蛋白（冷球蛋白），當血液樣本在室溫或更低溫度下放置或處理時，這些冷球蛋白就會析出，形成沉淀或絮狀物。

若將血液樣本在 37℃ 水浴中復溫 30-60 分鐘，絮狀物可溶解消失。

冷球蛋白血癥主要發生在與丙肝、乙肝、HIV 感染相關的患者及與自身免疫性疾病相關的患者中。本案例患者，確實屬于冷球蛋白血癥高發人群。

患者出現「冷球蛋白血癥」

關鍵問題在哪？

結合該患者的 DPMAS 治療，因為其異于常規的單膜血漿置換術，不需要額外補充血漿進行交換。分離出的血漿需要回收并未棄去，且在治療過程中，未使用到機器加熱板。

其溫度變化過程是：患者的血液在 25℃ 左右室溫環境時，開始分離出血漿。此時分離出的血漿可能還帶有體內血液的余溫，約 35℃ 左右；然后，血漿繼續進入漏血監測壺（內含預沖的生理鹽水，其溫度低于室溫 25℃）。

短時間內約 10℃ 的溫度差使冷球蛋白迅速沉淀，形成絮狀物，并且隨著時間的延長，絮狀物滾雪球式的越來越大。

操作中，護士早期因絮狀物過少，治療中機器無報警，未能盡早介入。直到機器跨膜壓突然增高到 140 mmHg，出現跨膜壓過高報警，護士才去仔細觀察管路。

這也是治療 1.5 小時左右，才發現血漿內異常物質的原因。

當 DPMAS 進入到治療狀態，由于膽紅素吸附器入口管路被像「銀耳」一樣的絮狀物堵塞，跨膜壓立即開始報警。血漿無法進入到膽紅素吸附器，最終只能無奈結束本次治療。

總結

本案例給筆者帶來了新的警示，也在此提醒各位同行：一定要重視血液凈化中所有液體（全血、血漿、置換液、透析液、沖洗液）和體外循環管路的保溫。

嚴格維持溫度在 37℃ 左右，必要時使用醫用輸液輸血加熱器，將體外循環管路塞進設置溫度 37℃ 左右的加熱管內，尤其對于冷球蛋白血癥高風險人群。

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