類脊髓高壓綜合征(myeloid hypertension-like syndrome, MHL)，一般認為，由于持續的水流灌注引起顱內壓升高，進而引發的以頸部疼痛、僵硬為前驅癥狀，后續可表現為頭痛、耳鳴、視覺障礙、煩躁、瀕死感、癲癇等一系列神經功能障礙的綜合征。主要發生在手術中晚期，是脊柱內鏡手術特有的一系列神經功能障礙綜合征。臨床表現多樣性且較兇險，但預后較好。治療原則：吸氧、鎮靜、鎮痛、暫停操作、改變體位、激素、脫水等。預防措施有：改變手術入路、降低灌注水壓、保溫、鎮靜/鎮痛、精細操作、體位/手術時長等。

病例分享

• 患者，男，51歲，165cm，60kg

• 主訴：右下肢疼痛麻木11+月，加重1+月

• 既往史：高血壓2年，口服氨氯地平片，血壓控制可

• 個人史、家族史：無特殊

• 查體：BP 134/78mmHg，HR 73bpm，心肺末見明顯異常

• 輔助檢查：未見明顯異常

• 腰椎MRI提示：腰5-骶1椎間盤椎間盤突出

手術及麻醉計劃

• 術前診斷：1.腰椎間盤突出癥 2.原發性高血壓

• 擬行手術：經皮脊柱內鏡椎間孔入路L5-S1推間盤摘除+神經探查松解術

• ASA II級

• 麻醉計劃：局部麻醉+Mac

手術經過

13：55

入室

• BP 131/73 mmHg

• HR 95次/分

• SPO2 97%

14：05

麻醉監護

• 氟比洛芬酯50mg ivgtt

• 面罩吸氧2L/min

• 瑞馬唑侖0.2mg/kg/h

14：30

手術開始

消毒鋪巾，1%利多卡因8ml局部浸潤后開始手術

16：00

手術結束

手術時間持續1.5h，術中生命體征平穩，手術結束前10min停藥，5min后患者蘇醒

16：05

突發狀況

病情變化

16：06

患者訴頸部疼痛

立即由俯臥位改為平臥位

又訴雙下肢疼痛

16：07

給予舒芬太尼5μg、丙泊酚50mg

16：10

患者煩躁不安、呼吸困難、瀕死感

16：11

• 170/101 mmHg

• HR 141 次/分

• SPO2 98%

無法配合

16：15

尋求幫助

問題

1、此時患者到底出現了什么意外情況？

2、如何診斷？

思考：

• 呼吸抑制？

• 水中毒？

?氧分壓正常

• 心血管意外？

?心電圖無異常

• 腦血管意外？

后續急診CT顯示：顱底少量積氣

• 類脊髓高壓綜合征？

處理及轉歸

16：33

氫化可的松100mg

16：35

體位：頭高位麻醉監護

16：40

甘露醇125ml

17：20

PACU鎮靜鎮痛

18：20

癥狀明顯好轉，安返病房

類脊髓高壓綜合征概述及治療對策

概述

類脊髓高壓綜合征的定義

目前尚無明確定義

一般認為，由于持續的水流灌注引起顱內壓升高，進而引發的以頸部疼痛、僵硬為前驅癥狀，后續可表現為頭痛、耳鳴、視覺障礙、煩躁、瀕死感、癲癇等一系列神經功能障礙的綜合征。

主要發生在手術中晚期，是脊柱內鏡手術特有的一系列神經功能障礙綜合征。

發生機制？——尚未完全明確

1.硬膜外高灌注壓

高顱內壓、高血壓、術野出血多

2.脊髓靜脈高壓綜合征

回流困難、逆流

3.鹽水逆向灌注

硬脊膜撕裂

4.其他

灌注液溫度、壓力、速度及量年齡、手術時間

1.MHL的原因——硬膜外高灌注壓

• 硬膜外間隙的解剖：硬膜外間隙內有疏松結締組織、脂肪、淋巴和椎內靜脈叢，略呈負壓狀態，當外部壓力對此間隙施壓的情況下硬膜外間隙具有可擴張性。

• 手術過程中，當突破黃韌帶后，生理鹽水隨著手術時長逐漸充盈硬膜外間隙，導致硬膜外壓升高而壓迫脊髓及硬膜外間隙的椎內靜脈叢。

• 硬膜外壓力升高直接壓迫硬脊膜，傳導至顱內導致顱內壓升高，為保證顱內血供，機體血壓升高，但同時手術視野處出血增多。若近一步增加灌注壓力，則產生硬膜外壓力和顱內壓持續增高的惡性循環，脊髓受到的壓迫逐漸增大，其臨床表現從頸部疼痛逐漸發展到癲癇發作。

• Joh 等通過傳感器測量頸部硬膜外壓力，發現頸部疼痛時的硬膜外壓為(52.9±9.2)mmHg，無頸部疼痛時最大硬膜外壓力為(34.8±14.7)mmHg，當頸部硬膜外壓力超過37 mmHg 時，患者可能會出現癥狀。

2.MHL的原因——脊髓靜脈高壓綜合征(venoushypertensive myelopathy,VHM)

• 脊髓靜脈高壓是由多種脊髓、脊柱及其周圍結構的血管性病變，導致脊髓引流靜脈回流受阻或椎管外靜脈血逆流入椎管靜脈系統，引起脊髓靜脈系統壓力增高、循環減慢，進而引發的脊髓功能受損。

• 臨床上表現為程度不等的脊髓受損癥狀，如進行性雙下肢無力，自下而上的感覺障礙、麻木，大小便障礙，性功能減退，蛛網膜下腔出血等。

3.MHL的原因——鹽水逆向灌流

• 硬脊膜撕裂是脊柱內鏡手術最常見的并發癥，類脊髓高壓綜合征的發生原因可能為高壓鹽水經破口逆向灌注，導致硬膜內壓力迅速升高，進而壓迫脊髓導致MHL。

• 韓鵬遠等一項回顧性研究報道了在一組 60 例 PTELD 患者中，出現硬脊膜破裂2例，該2例患者均出現不同程度的類脊髓高壓綜合征表現，同樣，本研究也發現發生類脊髓高壓綜合征的患者硬脊膜破裂發生率顯著高于未發生類眷髓高壓綜合征的思者。

4.其它MHL的原因

• 年齡

  手術患者年齡越大，出現類脊髓高壓綜合征的風險越高。脊柱的退變越嚴重，椎管內容積相對減小，硬膜外脂肪減少故而對壓力增加的耐受能力降低有關。

• 溫度

• 低溫生理鹽水刺激硬膜內血管收縮也會導致該綜合征的發生。

• 時間

• 手術時間過長增加了類脊髓高壓綜合征的發生率；國內學者在對沖洗液懸掛高度及手術時間研究發現：在沖洗液懸掛高度(1.80±0.05)米的情況下，手術時間在30 min 是安全的；即使手術時間超過 60 min,在硬脊膜破裂情況下仍可短時間內結束手術，患者也比較安全。

• 沖洗液 沖洗液水壓高度、灌注速度等因素均與MHL發生率有關；

• 高度：當水壓高度在(1.95±0.03)米時，手術30 min 內出現頸部酸痛和煩躁的概率較手術時間 60 min 明顯降低；當降低水壓高度在1.80米時，部分患者癥狀消失，可繼續行手術治療。

  在保證手術安全和質量的前提下，盡量將灌洗液高度降低至94.25cm以下，手術時間縮短至不超過60min，同時避免硬脊膜破裂的發生，可有效降低類脊髓高壓綜合征的風險，提高患者術中的舒適度、耐受性、安全性以及手術的臨床療效。

• 灌注速度：關月紅等在經皮椎間孔鏡手術中采用液壓灌注泵與傳統水流沖洗各36例患者，傳統水流沖洗組5例出現顱內壓升高而被迫縮短手術時間，而液壓灌注泵組通過控制灌注壓維持于60~80mmHg、水流速度維持80~100mL/min的最低值，無顱內壓升高患者。

  目前認為至少將灌注速度控制在150mL/min以下較為安全。

• 手術入路

• 椎板間入路出現頸肩部疼痛較經椎間孔入路更為多見，說明后路灌洗液壓力相對較高；若出現硬脊膜破裂，則可導致沖洗液逆行灌注，而側路相對可以避免后路的不足。

• 麻醉因素

• 目前麻醉方式及藥物與類脊髓高壓綜合征發生關系仍不明確。

臨床表現——多樣性且較兇險，但預后較好

• 典型的癥狀為頸部疼痛、酸脹，其次是煩躁、心率及血壓升高、呼吸困難肢體麻木、運動異常、甚至有瀕死感。最嚴重的是發生癲癇、角弓反張意識障礙。

• 在四肢麻木方面，下肢麻木較雙上肢麻木更為常見。全麻時，術中并不知曉患者的情況，部分患者在硬脊膜破裂后出現血壓增高心率加快，術后出現癲癇樣癥狀才發現類脊髓高壓綜合征。

• 臨床癥狀一般經過及時有效的處理，術后2h不適癥狀均明顯緩解，術后24h不適癥狀完全消失，無后遺癥。

類脊髓高壓綜合征的分級

• 一級

  頸部疼痛

  伴或不伴惡心嘔吐

• 二級

  煩躁

  伴或不伴呼吸困難肢體感覺運動障礙

• 三級

  癲癇

  伴或不伴意識障礙

診斷、治療與預防

如何診斷？

目前沒有統一的診斷標準，且臨床表現具有主觀性，研究發生因素與結局的關系是探索性的，其因果關系需要進一步通過前瞻性研究予以確認。

治療原則

• 吸氧

• 鎮靜

• 脫水

• 激素

• 暫停操作

• 改變體位

【暫停】立即停止操作，嚴密觀察生命體征;根據患者病情情況決定是否繼續手術、暫停手術；若癥狀較輕者，盡早完成手術。

【體位】由手術體位改為頭高腳低體位

【保暖】輸液加溫、暖風機、加溫毯等，保持核心溫度 >36℃

【吸氧】面罩吸氧

【鎮靜】靜脈持續泵注短效鎮靜藥物

• 瑞馬唑侖0.5-1.5mg/kg/h

• 丙泊酚3-6mg/kg/h

【鎮痛】

• 非甾體抗炎藥物

• 艾司氯胺酮

• 舒芬太尼

• 瑞芬太尼1-3μg/kg/h

減輕患者疼痛，減少循環波動

【脫水】

• 甘露醇125ml

• 速尿20mg

【激素】

• 短效：氫化可的松

• 中效：甲潑尼松龍

• 長效：地塞米松

嚴重癥狀

強直陣攣性癲癇發作

• 咪達唑侖和丙泊酚控制癲癇發作；

• 注射速尿和甘露醇降顱內高壓；

• 氫化可的松和冰袋可用于保護大腦；

• 應用烏拉地爾、美托洛爾和尼卡地平等控制血

• 丙戊酸鈉治療

嚴重抽搐及意識障礙

• 立即停止手術給予搶救，氣管插管轉入ICU治療

中醫療法

補陽還五湯

預防措施

• 手術入路

  椎間孔入路風險低于椎板間入路

• 灌注水壓

  滿足手術前提下盡量不高于1m

• 保溫

  低溫引起血管痙攣，影響脊髓血液回流

• 精細操作

  避免損傷硬膜囊

• 體位/手術時長

  頭高腳低位

  時間越長風險越高

• 鎮靜/鎮痛

  小劑量鎮靜鎮痛

討論及學習

閔蘇 教授

此次討論聚焦于一個椎間孔鏡手術出現類脊髓高壓綜合征的病例，該病例雖手術部位常見且看似簡單，但術后出現了復雜的并發癥。病例處理及時且有效，未造成遠期并發癥或后遺癥。即便看似小手術，也需高度警惕可能發生的復雜并發癥。

類脊髓高壓綜合征有什么需要注意的事項？如何控制灌注的技術標準？該手術麻醉選擇何種方式更好呢？

陳啟鸰 教授

病例分享已經對類脊髓高壓綜合癥的發病機制、臨床表現以及危險因素治療等等進行詳細的闡述。

在手術中，尤其是做后入路，也即椎板間入路的患者手術時，能夠經常遇到類脊髓高壓綜合征的表現，如頭頸部酸脹疼痛。對于這類情況，一般會通過調整體位至頭高位、減慢灌注液速度等方式來緩解癥狀，一般輕癥患者無需藥物治療。此外，還需注意避免頭低腳高位、減少對神經的壓迫和操作時的精細程度，盡量避免硬膜囊破裂引發鹽水逆向灌流。當然，最關鍵的一點在于手術操作時間要控制，避免因時間過長而導致風險增高。

關于灌注技術標準，目前具體壓力能到多少，每一分鐘多少毫升，相關內容尚未進行過多研究。在臨床過程中，一般灌注液和病人的高度距離大概二三十分公分，看到水流在墨菲斯管里面成一根線就差不多可以了。

關于麻醉方式選擇，臨床手術時并不會針對類脊髓高壓綜合征考慮麻醉問題。做椎間孔入路的話，考慮到手術安全性，會考慮局部麻醉，這樣操作的時候出現對神經的騷擾能有反饋。另外如果是早期的話，做椎板間入路，就是后入路的話也是局麻。但后面發現需要在后入路那個通道到椎管里面把神經牽拉開后，才看到椎間盤。這種操作對神經的騷擾很大，而且病人很痛苦。在手術室經常看到很多病人都是在手術室，叫聲很大。所以后面改成全麻，或者是現在一般都是腰麻。

對于類脊椎高壓綜合征的預見性因素和預防措施，有何經驗分享?

王庚 教授

預防此類綜合征的關鍵在于醫生團隊要有充分的概念，不僅包括外科團隊，還包括麻醉和護理團隊。需在預案設計和實施過程中及時發現并調整可能的誘因，以避免癥狀出現。

可以通過借鑒類似病例的經驗，優化手術流程，推廣至所有相關情況，從而提高整體的安全性。同時，對于腔鏡手術中需要用到的灌注液，要明確其沖洗目的和設定合適的壓力與速度，以增加手術的安全系數。再次就是分析癥狀進展過程，從操作階段的壓力變化入手，對應到臨床表現，有助于大家更好地理解并預防該病的發生。

這個病例發現很及時。從臨床常規來講，可能針對這一類患者可能做局麻腰麻會比較多一些。但是因為腰麻是從手術操作的腰段開始，麻醉藥物可能影響到脊髓的壓力傳導，當壓力傳導到胸部甚至頸段時，患者才會有自主感覺，所以癥狀發現會稍有延遲。

對于顱內壓增高的情況，相關處理措施包括物理性體位調整為頭高腳低以降低顱內壓，使用激素沖擊抑制水腫，應用甘露醇脫水，并考慮在必要時通過穿刺緩慢放液來進一步降低顱內壓。

另外一點就是多學科合作MDT非常重要，例如麻醉和外科兩個專業需要了解彼此的工作流程、關注點和方法措施，護理團隊在其中也扮演著重要角色，如確保手術室溫度適宜、液體預加溫等，這些都有助于預防并發癥的發生。

手術體位的改變是還出于輔助發現問題的考慮？術中醫生能夠通過肉眼觀察到脊髓高壓的情況嗎？

王庚 教授

術中脊髓高壓是有一個時間過程，當時仍然處于早期開始，不管是硬膜外灌注，或者是軟組織鹽水的滲入都是直接壓力傳導到脊髓腔。當時患者應該沒有顱內腦組織的缺氧缺血，腦組織水腫尚未發生。此時去通過體位的調節，就可以利用體位來降低一些顱內的壓力，避免出現相關癥狀。一旦發現還有這種癥狀，就發生癲癇了。那反而會進一步加重失衡，可能導致進一步缺氧，反而會加劇腦水腫。

當然，的確不能過度抬高頭部位置，讓腹部高一點，使得腰部脊柱的受力彎曲相對和緩對于手術操作可能會更有利。這種情況下呈現的頭高腳底位實際上顱部和臀部稍微高一點，主要是腳的下垂會更多一些。

至于操作方面，一般是使用可視化技術看屏幕進行操作而不是直接肉眼去看；另外因為術中穿刺之后，周圍的組織就被隔離開了，肉眼能看到的是軟組織的膨出，只是在提示周圍軟組織的壓力高了，是一個間接的指征。

陳啟鸰 教授

內鏡手術中難以直接觀察脊髓壓力，只能看到波動對硬膜有一定的張力。但是做腰麻腰椎下面是馬尾神經，對張力的影響可能不大，這方面就不太好評估了。

對于這一類手術和管理過程還有怎樣的想法和做法可以分享？

梁寧 醫師

團隊合作這一點非常重要，之前做過一個手術，患者術后出現頭痛眩暈，不是麻醉原因也不是切口疼痛，生命體征也很平穩。在和外科大夫的交流中，對方提到可能是低顱壓的頭痛。

如果出現低顱壓頭痛，引流管中會有很多腦脊液流出，通過觀察引流管內的腦脊液情況可以判斷出這一問題的原因。也就是說麻醉科醫生需要與外科大夫進行有效溝通，例如，在脊柱手術中，如果操作可能損傷到重要血管導致相應狀況，外科大夫應及時告知麻醉科醫生，以便麻醉科醫生能夠快速做出反應并采取相應措施。

還有一些細節性的東西，比如灌注液。以前遇到過一個老年患者做椎間孔鏡難度較大，手術時長一個多小時，術中輸液僅三五百毫升，但是尿量有一千多毫升，后面發現可能是出現水中毒。在脊柱手術中，灌注液的壓力過高是一個常見問題。曾經有病例因灌注機器設置錯誤，導致灌注液壓力過高，全部灌入腹腔造成患者環衰竭。所以麻醉大夫一定要觀察灌注液的情況，心里還是要有一個概念：一個是壓力不能太高；另外就是要配備患者的尿量注意觀察。

類脊髓高壓綜合征和脊髓高壓綜合征這兩個概念應該如何理解？

黃桂華 教授

脊髓高壓綜合征與內脊髓高壓綜合征的主要區別在于病因和預后。內脊髓高壓綜合征可能由外傷、術后出血等原因引起，處理及時一般不會有嚴重后遺癥；而脊髓高壓綜合征可能涉及更復雜的情況，其臨床表現和愈后相對較差。

在患者尚未蘇醒時有沒有更先進的手段監測脊髓壓力？

王庚 教授

這種手術的情況下，一般沒有辦法去直接獲取患者脊髓腔的壓力。只能是通過其他一些間接的指征。實際上灌注的主要目的就是想讓術野清晰，讓局部出的血絲，或者是軟組織碎屑能夠被沖走，不妨礙手術操作。

可以通過以下幾點來判斷是否存在脊髓壓力增高：首先關注懸掛的液體量和設備設置的灌注壓；其次觀察灌注量和流出量之間的差異；再者，查看周圍軟組織是否有水腫現象，因為軟組織水腫意味著其壓力升高，進而可能影響硬膜外的壓力，造成髓腔內壓力增高。

總結

閔蘇 教授

今天這個病例其實并不難，但是如果沒考慮周全就可能釀成大禍。在手術和麻醉的細節方面，大家都做了非常詳細的討論。

現在各個腔鏡的灌洗液可能都有獨特的一些配置，只是本例手術比較短小，還也用不到那些，像宮腔鏡還有膀胱用的就是特殊的配置。

總體來看，本次討論中格外強調多學科合作的重要性，也提到了術中需要關注細節操作和相關現象。類似血壓升高、心率增快不一定是麻醉導致，但作為麻醉醫生，遇到這種情況時必須快速評估并考慮是否由麻醉工作引起，如缺氧等。同時，也要警惕其他可能導致此類癥狀的潛在原因，包括但不限于麻醉操作不當、密封不嚴造成通氣不足等。今天的病例討論還是很有意義的，通過這個病例，讓以前沒怎么被關注到的事情讓大家都注意到了。非常感謝大家的積極討論和參與！

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