作者：醫法匯

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案情簡介

患者王先生（87歲），因“意識障礙伴呼吸困難1天”到市醫院住院治療，以“意識障礙”收入重癥醫學科，初步診斷：膿毒血癥、重癥肺炎、呼吸衰竭。當日行血液凈化治療，并上尿管、上胃管、機械通氣、中心靜脈穿刺、有創動脈血壓監測、纖支鏡檢查、保護性約束搶救治療。《拒絕或放棄醫學治療（檢查）告知書》載明：醫生認為患者應當接受氣管插管、氣管切開的治療措施，患者的家屬拒絕或放棄該項治療措施。其女兒在該《告知書》上的“患者（代理人）簽名”處簽名。次日，經患者家屬在《特殊檢查及治療同意書》上簽名同意，醫院對患者進行氣管插管治療。

入院第4天，家屬簽署《拒絕或放棄醫學治療（檢查）告知書》，放棄氣管插管、氣管切開、有創及無創呼吸機、血液凈化、除鎮痛治療外的所有血管活性藥物及輸液輸血治療、心肺復蘇、電除顫及臨終所有搶救措施。后患者于當日宣告臨床死亡，死亡原因：多臟器功能衰竭；死亡診斷：重癥肺炎、膿毒血癥、膿毒性休克、急性輕癥胰腺炎、AECOPD肺真菌感染、Ⅱ型呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭、肝腎功能衰竭、MODS、肺占位病變，腫瘤？腔隙性腦梗塞、重度營養不良伴消瘦、胃腸道腫瘤？

患者家屬認為，醫院無醫囑且無故對患者超量泵入超過藥物說明書160倍和20倍量的麻醉藥鹽酸右美托咪定和酒石酸布托啡諾等致患者嚴重損害，且醫院隱瞞錯誤，對麻醉中毒昏迷后的患者私自偷偷一人違反診療規范氣管插管，并偽造氣管插管時間及氣管插管搶救參與人員。醫務人員超出其執業范圍，起訴要求醫院賠償各項損失共計45萬余元。

法院審理

訴訟中，患方提交四份住院病案首頁，認為病歷存在偽造，醫院述稱有兩個不同版本的住院病案首頁，系因醫院為提高病案首頁填報準確性要求所做的規范性質控行為。兩個不同版本的病案首頁關于出院診斷的順序存在調整，并將“非感染性多器官功能障礙綜合癥（ＭＯＤＳ）”、“肺占位性病變”、修改為“多器官功能衰竭”、“右肺惡性腫瘤”。患方申請對病歷材料真實性及原始性進行鑒定，法院向醫院調取患者住院期間對應的電子病歷材料，醫院述稱未對案涉電子病歷材料進行歸檔，僅提交患者住院期間電子病歷PDF版本。對于涉案五名醫生是否存在超范圍行醫的問題，法院函請市衛生健康委員會進行商榷。衛健委回函，經調查涉案五名醫生均具有在該院重癥醫學科工作的技術能力。

一審法院認為，住院病案首頁并非住院診療過程中的主觀、客觀病歷記錄，且醫院能夠對此作出合理解釋。醫院所采取的主要治療措施，有家屬所簽署的書面憑證為據，在患方未對簽名真實性提出異議的情況下，且有家屬簽名的病歷材料所載主要診療措施與日常病程記錄可以相互印證，法院對上述病歷材料真實性予以確認。醫院未按規定將患者的電子病歷歸檔，在病案首頁存在兩份不同版本，患方對案涉病歷材料的真實性提出異議的情況下，因醫院未能提交已經歸檔的電子病歷材料，致使法院無法查閱病歷的修改痕跡，亦無法判斷病歷材料是否存在其他修改，導致患方申請的病歷材料真實性和原始性的司法鑒定無法進行，醫院對此存在過錯，酌定其承擔20%的民事賠償責任。判決賠償患方各項損失共計5萬余元。

醫患雙方均不服，提起上訴。患方認為，醫院違反診療規范無指征、無故亂用多種超量160倍和20倍麻醉藥等錯誤，且所出具的不合法病歷失真大肆偽造、篡改和隱匿應承擔舉證不能的全部責任。醫方認為，醫院已提供了紙質病歷，且紙質病歷患方也已封存，依據現有的紙質病歷可以進行鑒定。患方拒絕鑒定才導致本案無法通過鑒定明確責任。電子病歷未歸檔并不代表病歷不真實，未歸檔狀態也不會導致無法判斷病歷是否存在修改，患方應承擔舉證不能的責任。

二審法院認為，患方所提交的證據不足以證明其所主張的事實。醫院提交的病歷材料存在瑕疵，因其未能提交歸檔狀態的電子病歷進行備查，致使患方對病歷真實性產生合理懷疑，導致司法鑒定無法進行，醫院對此存在過錯。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

電子病歷不僅是醫療記錄，更是法律證據。電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄。符合要求的電子病歷與紙質病歷具有同等法律效力。目前，電子病歷早已不是簡單的“無紙化”辦公，我國已建立了一套相對完善的電子病歷管理法律法規體系。

電子病歷系統必須確保生成時間的準確性，記錄操作人員、操作時間、操作內容等信息，確保任何操作行為可追溯、可重現，修改痕跡必須保留。歸檔是電子病歷管理流程中至關重要的一環，標志著病歷內容的最終確定和鎖定。電子病歷應當歸檔保存，歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，需經醫療機構醫務部門批準，并保留修改痕跡和操作日志。本案中醫院的最大硬傷即是電子病歷未歸檔！醫院在訴訟中僅能提供PDF版本的電子病歷，聲稱“未歸檔”，這一行為顯然違反了電子病應用管理的核心要求。

首先，無法體現原始性與完整性。PDF是靜態文件，無法展示電子病歷系統內在的、動態的操作日志和修改痕跡。法院無法通過PDF判斷病歷何時生成、由誰生成、是否被修改、何時被修改、修改了哪些內容。其次，無法滿足“可追溯”要求。電子病歷的法律效力很大程度上依賴于其可追溯性。未歸檔狀態意味著系統理論上仍可進行修改（即使實際未修改），且缺乏歸檔這一“鎖定”環節的正式記錄，其作為原始證據的可信度大打折扣。第三，導致鑒定不能。判斷病歷是否被篡改，最直接有效的方法就是查閱電子病歷系統的后臺操作日志和修改痕跡。未歸檔狀態使得醫院無法（或不愿）提供這些關鍵底層數據，導致司法鑒定機構無法對病歷的真實性和原始性進行有效鑒定。這正是法院認定醫院存在過錯的關鍵原因。

住院病案首頁是醫務人員使用文字、符號、代碼、數字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病歷數據摘要。其填寫的準確性、規范性直接關系到醫療統計、疾病分類編碼（影響DRG/DIP付費、醫院評價等）和臨床研究。醫院進行內部質控，修正錯誤、統一標準，有其合理性和必要性。質控是提升醫療質量的重要手段，但其操作必須規范、透明、可追溯。任何修改，尤其是涉及關鍵診斷結論的修改，必須在電子病歷系統中留下完整的的操作日志，質控行為本身不應成為新的風險源。本案中醫院雖解釋了修改原因（質控），但修改行為本身以及存在兩個版本的事實，在缺乏完整、透明的修改痕跡記錄的情況下，極易引發患方對病歷整體真實性的質疑。這也成為患方主張醫院“偽造、篡改”病歷的重要依據之一，同時也是法院認為病歷存在“瑕疵”、導致患方產生“合理懷疑”的因素之一。

在醫療損害責任糾紛中，病歷資料是最核心、最基礎的證據。法院對病歷的審查和采信遵循嚴格的證據規則，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據，即“誰主張，誰舉證”。但同時也規定了舉證責任倒置的特殊情形。患者依法向人民法院申請醫療機構提交由其保管的與糾紛有關的病歷資料等，醫療機構除因不可抗力等客觀原因無法提交的外，未在人民法院指定期限內提交的，人民法院可以依照《中華人民共和國民法典》的相關規定，推定醫療機構有過錯。

電子病歷技術的初衷，是提升效率、保障安全、留存真相。然而，若管理失范、操作失當，它反而會成為點燃糾紛的導火索，成為摧毀醫患信任的高墻。在數字醫療時代，電子病歷的規范管理已非技術細節，而是關乎法律責任、醫患信任乃至生命尊嚴的底線要求。只有將法律法規的要求真正嵌入醫療機構的日常血脈，讓每一次操作都留下陽光的痕跡，讓每一份病歷都經得起法律與歷史的檢驗，電子病歷才能回歸其初心——成為記錄真相、守護生命、構建和諧醫患關系的堅實基石。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）