前言

肝臟是胃癌血行轉移常見的靶器官，胃癌肝轉移的發生率為9.9%~18.7%。據報道，胃癌肝轉移病人總體中位生存時間約12個月，5年生存率＜20%。由于胃癌異質性強、病情進展快，因此胃癌肝轉移預后差，臨床診療具有挑戰性1。本文介紹了一例胃癌肝轉移患者采用含左亞葉酸/5-氟尿嘧啶（5-FU）同輸療法的綜合治療方案，實現病情有效控制的經典案例，以期為臨床實踐提供參考。

患者病例

基本情況

• 男性 ，54歲

• 主訴：食欲減退1月余，無明顯腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，1月內體重下降約5kg，確診為胃癌6天，于2022-2-18入院。

• 既往史：既往無"高血壓"、"糖尿病"、"冠心病"病史。否認"肝炎"、"結核"等傳染病史。無外傷史，無手術史，無輸血史，自訴對“青霉素、磺胺類、頭孢菌素類”過敏。預防接種隨當地進行。系統回顧無特殊。

• 個人史、婚姻史、月經生育史及家族史：無特殊。

• 查體：T：36℃，P：70次/分，R：18次/分，Bp：105/68mmHg，BSA：1.74m2 ，PS：0分。

  鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無指凹性水腫。

• 輔助檢查（2022-2-18）：

  血常規：WBC 6.51×109/L，RBC 4.8×1012/L，HGB 154g/L，PLT 233×109/L

  凝血功能：PT 10.2s，APTT 37s，D-二聚體 0.054mg/L

  肝腎功能：ALT 21U/L，AST 18.1U/L，TBIL 10.6 μmol/L ，ALB 41.5g/L，肌酐 60.7 μmol/L

  腫瘤標志物：CEA 310.8 ng/mL，CA19-9≥1000 U/ml，CA72-4 9.85 U/ml

  電子胃鏡（2022-2-16）：胃竇小彎、胃角及胃體小彎近前壁可見潰瘍性病變，邊界清，表面覆污穢苔，活檢5塊送病理。診斷：胃癌

  病理：腺癌

  免疫組化：PD-L1（DAKO 22C3）(CPS＜1)，PD-L1（DAKO 22C3）NCR（-），PD-L1（VENTANA SP263）(CPS 2)，PD-L1（VENTANA SP263）NCR（-）

圖1 病理檢查

• 胸部CT（2022-2-24）：左肺上葉微結節；肺氣腫，肺大泡；右肺下葉少許條索；肝內多發稍低密度影，肝胃之間軟組織影，建議結合腹部增強掃描；胃壁局部增厚，建議結合胃鏡檢查。

  上腹增強MRI（2022-2-25）：胃竇壁增厚，符合癌表現；胃小彎側及賁門旁多發增大淋巴結；腹膜后增大淋巴結；肝多發轉移瘤；膽囊炎；膽囊窩積液。

圖2 基線影像學檢查

• 臨床診斷：胃癌IV期cT3N2M1（肝轉移）

治療經過

第一次MDT

• 2022-2-26，第1周期化療：SOX方案（奧沙利鉑200mg 靜點 d1；替吉奧60mg口服d1-14；q21D）

• 2022-3-23，第2周期化療：SOX方案（奧沙利鉑200mg 靜點 d1；替吉奧60mg口服d1-14；q21D）

• 療效評價：疾病穩定（SD）

• 第3-6周期治療：SOX方案（奧沙利鉑200mg 靜點 d1；替吉奧60mg口服d1-14；q21D）＋納武利優單抗（0.2g靜點d1，q14D）

• 第4周期后療效評價：部分緩解（PR）

• 第6周期后療效評價：維持PR

療效評估與治療隨訪

• 再次入院：患者主因“腹瀉近1月，便血8天”于2022-7-19入院。完善相關化驗及檢查后，考慮患者系“免疫性結腸炎”，給予靜脈支持、止血、抗炎、調節腸道菌群、保肝、激素沖擊治療后好轉。

• 2022-8-9查腹部超聲示：腹腔積液（中量）。反復送檢腹水脫落細胞學未找到癌細胞，不除外與免疫治療有關。停納武利尤單抗，放腹水處理后好轉。順利出院。

• 再次入院：主因確診胃癌肝轉移1年余，綜合治療后發現進展4天于2023-7-10入院。胸部+腹部增強CT（我院，2023-7-6）示：胃癌化療后，胃竇壁增厚，較2023-05-19片增大；肝多發稍低密度影，較前片無顯著改變，腹主動脈旁淋巴結增大，較前進展。住院期間突發黑便，考慮系“上消化道出血”。給予抑酸、止血保守治療無效后，于2023-7-28行“腹腔動脈造影術；胃腫瘤責任血管栓塞術；肝右動脈留管HAIC術”。

第二次MDT

• HAIC化療方案：5％葡萄糖250ml+注射用奧沙利鉑100mg（泵速：60ml/h，約4h術畢）；0.9％氯化鈉500ml+（注射用左亞葉酸鈉100mg+氟尿嘧啶1.5g）+0.9％氯化鈉500ml+氟尿嘧啶1.5g（泵速：20-30ml/h），共給予以上藥物3次HAIC治療，其中2次將微導管頭端置于“肝右動脈”，1次置于“胃網膜右動脈”。

圖3 影像學檢查（2023-10）

• 2024-2-18再次入院，經過影像學檢查，較之前無顯著變化，維持原HAIC治療方案（氟尿嘧啶1.5g+奧沙利鉑100mg+左亞葉酸鈉100mg）。

• 2024-6-11再次入院，病情維持穩定，進行免疫治療，靜脈輸注阿替利珠單抗注射液1200mg。

• 2024-7-29再次入院治療，經各項檢查及化驗結果發現，胃小彎及腹主動脈旁腫物，較前增大，病變仍有活性，進行介入治療控制病情發展（氟尿嘧啶0.25g+奧沙利鉑50mg+左亞葉酸鈉50mg）。

• 2024-11-15再次入院進行介入手術治療，胃左動脈、肝右動脈栓塞術；胃網膜右動脈灌注化療術；肝右動脈留管持續性灌注化療。

• 2025-3-21全腹CT：胃癌化療后，胃實壁增厚，較2025-01變化不大；食管胃結合處管壁增厚，較前變化不大；胃小彎及腹主動脈旁腫物，較前縮小；腹膜后多發小淋巴結，較前未見明顯變化；肝多發稍低密度，較前變化不大；考慮肝內異常灌注；肝內鈣化灶。

• 2025-3-28再次進行介入手術治療，留置微導管于胃網膜右動脈，經導管持續性灌注順鉑60mg+氟尿嘧啶1g+左亞葉酸鈉100mg，術后序貫氟尿嘧啶1g+左亞葉酸鈉100mg輸液泵滴注。術后序貫免疫治療阿替利珠單抗注射液1200mg。

• 療效評估：PR

圖4 影像學檢查結果對比（左：2024-4，右：2025-1）

圖5 影像學檢查結果對比（左：2024-11，右：2025-1）

圖6 影像學檢查結果對比（左：2025-3，右：2025-1）

圖7 腫瘤標志物變化

病例小結

患者被診斷為胃癌IV期cT3N2M1(肝轉移)。經MDT討論，2022-2-26開始給予患者SOX方案，第2周期、第4周期、第6周期后療效評價分別為SD、PR、維持PR。第二次MDT討論后，給予患者HAIC化療方案（含左亞葉酸/5-FU同輸療法）。2024-2-18至2025-3-28，多次入院采用介入治療序貫系統治療，用藥方案包括左亞葉酸/5-FU同輸療法、免疫檢查點抑制劑治療等。最近一次隨訪，患者療效評價為PR。

總結與思考

胃癌肝轉移患者往往預后差，臨床治療存在難點。現代治療技術和診療理念的進展為胃癌肝轉移的治療提供了新選擇，并逐漸形成以MDT為核心的治療模式，但具體方案尚存一些爭議1。現階段胃癌肝轉移的多學科綜合治療主要包括：系統治療（全身化療、靶向治療和免疫治療等）、手術切除、局部物理治療和放射治療等療法。在臨床實踐中，化療仍是胃癌肝轉移治療的重要手段。

在本例患者中，經MDT討論，其首先采用了SOX方案，第2周期、第4周期、第6周期后療效評價分別為SD、PR、維持PR。此后，持續給予患者HAIC聯合方案（含左亞葉酸/5-FU同輸療法），患者獲益明顯。

眾所周知，左亞葉酸是不斷優化后的新型亞葉酸。在臨床治療中，其常與5-FU聯合使用發揮協同抗腫瘤的效果。左亞葉酸剔除非活性右旋，是亞葉酸的活性異構體，其向細胞轉運的能力優于亞葉酸，能更好地增強5-FU的活性，有效地提高無進展生存期（PFS）。相比鈣鹽，左亞葉酸鈉鹽的形式可避免藥物沉積。另外，與目前的傳統序貫方案相比，左亞葉酸和5-FU混合后同時輸注，可起到全程增強作用，同時減少輸液步驟、節省化療時間2,3。有研究探討了氟尿嘧啶為基礎治療方案（FOLFOX/FOLFIRI）聯合左鈉同時持續給藥與左鈣序貫給藥的療效。結果提示，左鈉/5-FU組可以顯著提升中位PFS 7.5個月，提升中位OS 4.3個月4。上述臨床研究的積極成果已在真實臨床案例中得到驗證，介入治療序貫系統治療后，接下來治療方案的科學抉擇[繼續HAIC治療，HAIC+靶/免治療，全身化療+HAIC（換化療方案），亦或是HAIC+淋巴結放療等]成為臨床實踐中的又一關鍵議題。

綜上所述，該患者的診療過程為臨床實踐提供了重要借鑒。展望未來，期望通過更多臨床研究與實踐創新，持續優化該治療方案的適用范疇，為廣大腫瘤患者創造更長久、更高質量的生存可能。

專家簡介

郝曉光 教授

• 河北醫科大學第四醫院放射介入科 副主任醫師 碩士研究生導師

• 河北省抗癌協會腫瘤介入委員會委員兼秘書

• 河北醫科大學醫學影像學院介入教研室秘書

• 中國中醫藥信息學會中西醫結合介入分會委員

• 中國婦幼保健協會放射介入專業委員會委員

• 河北省抗癌協會腫瘤血管外科專業委員會委員

• 河北省健康學會腫瘤免疫微環境管理及臨床轉化應用分會委員

• 河北省肝病學會委員

• 步入醫學殿堂17年，日積月累從事介入醫學工作，蟄伏臨床一線，擅長各種消化道、呼吸道、泌尿系良惡性腫瘤微創介入治療，對腫瘤相關疑難雜癥具有獨道見解。

參考文獻：

1.中國抗癌協會胃癌專業委員會，中國醫師協會外科醫師分會上消化道外科醫師專家工作組，中國老年保健協會消化系統疾病診療分會，等. 胃癌肝轉移診斷與綜合治療中國專家共識（2024版）. 中國實用外科雜志,2024,44(5):481-489.

2.石磊,付曉伶,張玨.伊立替康聯合5-氟尿嘧啶和左亞葉酸鈣治療晚期結腸癌臨床評價.中國藥業,2019,28(6):47-49.

3.高亞杰,關小倩,楊海林,等.注射用左亞葉酸鈣聯合治療晚期胃癌和結直腸癌的Ⅱ期臨床研究.臨床腫瘤學雜志,2009,14(1):47-50.

4.Romano FJ, Barbato C, Biglietto M, et al. Folinic acid in colorectal cancer: esquire or fellow knight? Real-world results from a mono institutional, retrospective study. Oncotarget. 2021 Feb 2;12(3):221-229.

作者：郝曉光教授

審校：Robert

排版：Sophia

執行：Uni

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