大眾網(wǎng)記者 田甜 棗莊報道

6月23日下午，棗莊市“完善異地就醫(yī)直接結(jié)算政策 提升群眾就醫(yī)獲得感”新聞發(fā)布會舉行。記者從發(fā)布會上了解到，今年以來，棗莊市異地就醫(yī)直接結(jié)算總量達73.36萬人次，醫(yī)保基金5.85億元，較去年同期增長3.8%。

棗莊市醫(yī)保局局長王英，市醫(yī)保局黨組成員、副局長（新聞發(fā)言人）劉亞波，市醫(yī)保局黨組成員、市醫(yī)保中心主任馮憲輝，市中區(qū)醫(yī)保局黨組書記、局長劉加越出席發(fā)布會并回答記者提問。

王英介紹說，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和人口流動加速，群眾異地就醫(yī)需求持續(xù)增長。今年以來，棗莊市全面落實國家、省醫(yī)保局部署，以規(guī)范備案、優(yōu)化政策、數(shù)字賦能為重點，推動異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)提質(zhì)增效，切實保障醫(yī)保基金安全運行。

總體運行情況

今年以來，棗莊市異地就醫(yī)直接結(jié)算工作總體運行平穩(wěn)。全市異地就醫(yī)直接結(jié)算總量達73.36萬人次，醫(yī)保基金5.85億元，較去年同期增長3.8%。具體表現(xiàn)為：作為參保地共結(jié)算46.51萬人次，醫(yī)保基金支出4.82億元，其中職工醫(yī)保占比48.95%、居民醫(yī)保占比51.05%；作為就醫(yī)地共結(jié)算26.85萬人次，醫(yī)保基金匯入1.03億元，其中職工醫(yī)保占比62.15%、居民醫(yī)保占比37.85%。這些數(shù)據(jù)既反映了群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的迫切需求，也為進一步深化醫(yī)保改革提供了重要參考。

工作成效

備案服務(wù)全面優(yōu)化升級

創(chuàng)新推出“自助備案+48小時快速備案”雙軌制服務(wù)模式，為參保群眾提供更加精準(zhǔn)高效的備案服務(wù)。“異地長期居住人員”推行就醫(yī)地居住證、居民戶口簿、參保地工作單位派出憑證、異地工作勞動合同跨部門互認。省內(nèi)臨時外出就醫(yī)全面取消備案手續(xù)，實現(xiàn)“零門檻”直接結(jié)算；跨省臨時外出就醫(yī)推行“零材料”自助備案，實現(xiàn)“備案即享”。進一步豐富服務(wù)渠道，在保留傳統(tǒng)窗口、電話備案的基礎(chǔ)上，拓展國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信小程序等線上辦理渠道，讓群眾切實感受到“掌上秒辦”的便利。

差異化報銷政策初顯成效

堅持以保障參保人權(quán)益為根本，充分發(fā)揮差異化報銷政策的杠桿調(diào)節(jié)作用。自今年4月1日以來，將“臨時外出就醫(yī)人員”首先自付比例統(tǒng)一調(diào)整為20%，覆蓋住院、門診慢特病和普通門診三大醫(yī)療類別。政策實施以來成效顯著：基金使用更加規(guī)范，自今年4月1日以來非必要外出住院就醫(yī)基金支出同比下降5.61%，有效提升了基金使用效率；就醫(yī)秩序明顯改善，本地醫(yī)療機構(gòu)就診率顯著提升，利于推動“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的科學(xué)就醫(yī)格局；保障重點更加突出，在控制非必要跨區(qū)域就醫(yī)的同時，確保異地長期居住群體獲得與本地就醫(yī)相同的待遇保障，真正實現(xiàn)了實現(xiàn)了“剛性需求充分保障、非必要就醫(yī)合理引導(dǎo)”的政策效果。

數(shù)字賦能拓展直接結(jié)算服務(wù)邊界

全面推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式，持續(xù)擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋面。目前，全市已有163家住院醫(yī)療機構(gòu)、490家門診機構(gòu)、83家門診慢特病以及1408家定點零售藥店接入異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，省內(nèi)及跨省住院、普通門診直接結(jié)算率持續(xù)保持在90%以上，門診慢特病跨省直接結(jié)算率達80%以上。推出“醫(yī)保服務(wù)短信通”便民舉措，通過智能化信息系統(tǒng)主動向參保群眾推送備案審核結(jié)果、備案到期提醒等重要信息，讓群眾實時掌握業(yè)務(wù)辦理進度，真正實現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑路，讓群眾少跑腿”的服務(wù)目標(biāo)。

新聞伴讀

發(fā)布會現(xiàn)場問答實錄

記者：剛才提到，4月1日以來異地就醫(yī)政策有所調(diào)整，能否介紹一下這次調(diào)整對參保人外出就醫(yī)有哪些影響？

王英：根據(jù)山東省醫(yī)保局 財政廳《關(guān)于進一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2024〕58號）要求，本次政策調(diào)整主要涉及兩個方面：一是規(guī)定了自2025年4月1日以來，我市臨時外出就醫(yī)人員個人首先自付比例統(tǒng)一為20%，涵蓋住院、門診慢性病和普通門診3種類別。也就是說，參保職工和居民省內(nèi)或者跨省就醫(yī)的，在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、?符合醫(yī)保支付范圍?的醫(yī)療費用個人首先自付20%以后，再按照我市同級醫(yī)療機構(gòu)報銷政策進行報銷。二是異地長期居住人員由原先的“承諾制備案”改為“快速備案”，參保人需要提供就醫(yī)地居住證、居民戶口簿、參保地工作單位派出憑證或異地工作勞動合同之一的證明材料進行備案核驗。這一規(guī)定對異地長期居住人員備案服務(wù)提出了更完備的要求，對保障異地長期居住的真實合規(guī)性、基金的安全高效使用具有重要意義。

記者：請問參保人員在異地就醫(yī)時需要做哪些準(zhǔn)備？有什么注意事項？

劉亞波：異地就醫(yī)直接結(jié)算流程可以概括為：先備案（省內(nèi)臨時外出免備案）、選定點、持碼（卡）就醫(yī)。

“先備案”是指在異地就醫(yī)之前辦理備案或按規(guī)定補辦備案，這是實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的前提，因為參保人員只有通過辦理備案、選定就醫(yī)地，才能將參保信息關(guān)聯(lián)到就醫(yī)地的醫(yī)療機構(gòu)。

“選定點”是指通過備案選定就醫(yī)地后，參保群眾可根據(jù)自己的就醫(yī)需求，自行選擇就醫(yī)地的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)。目前，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別、服務(wù)能力不同，住院、普通門診、門診慢特病的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)范圍也不同。具體的異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)名單，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、“魯醫(yī)保”小程序等途徑進行查詢。

“持碼（卡）就醫(yī)”是指在異地就醫(yī)結(jié)算時，應(yīng)出示醫(yī)保碼或社保卡。沒有帶實體社保卡的參保人員，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP激活醫(yī)保電子憑證，在醫(yī)療機構(gòu)掃碼設(shè)備支持的情況下，通過醫(yī)保電子憑證完成異地就醫(yī)直接結(jié)算。

需要注意的是，目前異地就醫(yī)直接結(jié)算實行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”。簡單說就是，異地就醫(yī)時哪些項目、耗材、藥品能納入醫(yī)保報銷，按照就醫(yī)地的目錄和規(guī)定執(zhí)行，而具體的報銷比例是多少，最高能報多少，則按照參保地的政策和規(guī)定執(zhí)行，這點與本地醫(yī)保待遇結(jié)算有所不同。

記者：您剛才提到醫(yī)保部門即將推行生育保險省內(nèi)異地直接結(jié)算，可以簡單介紹一下這項工作進展嗎？

馮憲輝：我市積極推進生育保險省內(nèi)異地直接結(jié)算改革，著力構(gòu)建生育友好型醫(yī)療保障體系。作為全省醫(yī)保經(jīng)辦“揭榜掛帥”試點城市，我們率先在滕州市中心人民醫(yī)院和滕州市婦幼保健院開展職工生育保險住院分娩費用省內(nèi)異地直接結(jié)算試點工作。這項工作，我們將分三個階段推進：

1.試點先行階段：

2025年6月底前，按照“先易后難、穩(wěn)步推進”原則，建立標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)算流程和服務(wù)規(guī)范，重點做好兩家試點醫(yī)院職工生育保險住院分娩費用省內(nèi)異地直接結(jié)算上線運行和經(jīng)驗總結(jié)；

2.全面推廣階段：

在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上加快擴面提質(zhì)，在2025年9月底前將服務(wù)范圍擴大至全市所有具備資質(zhì)的三級醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)職工生育保險省內(nèi)異地結(jié)算全面推開；

3.服務(wù)升級階段：

逐步擴大結(jié)算項目范圍，積極探索推進居民生育住院分娩醫(yī)療費省內(nèi)異地直接結(jié)算、省內(nèi)異地生育后生育津貼“即申即享”等其他工作。

這項改革將有效減輕我市參保群眾異地生育的醫(yī)療費用墊付負擔(dān)，真正實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾零跑腿”的服務(wù)目標(biāo)。我們將持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程，提升結(jié)算效率，著力打造“即時結(jié)算、一次辦好”的便民服務(wù)模式，讓參保群眾享受到更加便捷、高效、溫暖的生育醫(yī)療保障服務(wù)體驗。

記者：在異地就醫(yī)時，因特殊情況未能在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的，該怎樣進行報銷？

劉加越：在異地就醫(yī)時，因特殊情況未能直接結(jié)算的參保人員，我市提供醫(yī)療費用手工報銷現(xiàn)場及線上辦理渠道。

現(xiàn)場辦理：可在參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行申辦。

線上申請：可通過“棗莊醫(yī)保”微信/支付寶小程序線上申報，點擊“我要辦事-異地就醫(yī)手工報銷申報”即可辦理。

門診費用報銷申辦材料：普通門診病歷，醫(yī)院收費有效票據(jù)，費用清單，中藥處方（門診慢性病使用中藥時提供）；

住院費用報銷申辦材料：醫(yī)院收費有效票據(jù)，費用清單，出院記錄（診斷材料）；屬于意外傷害情形的，須提供病歷復(fù)印件、第三方賠付材料（或個人書面承諾書）。