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胃癌腹膜轉移該怎么治療？

撰文 | 呂雄

腹膜是胃癌常見的轉移部位之一。數據顯示，約20%的胃癌患者在術前或術中診斷腹膜轉移，超過50%的T3、T4期患者根治術后發生腹膜轉移。伴有腹膜轉移的晚期患者中位生存期僅3-6個月，5年生存率低于2%。此外，常規CT和PET/CT等方式診斷腹膜轉移的效果欠佳，漏診率達20%-30%。

因此，胃癌腹膜轉移的治療一直是胃腸外科臨床研究熱點，目前通常采取以全身藥物治療為主，腹腔化療（IPC）、腫瘤細胞減滅術（CRS）、術中熱灌注化療（HIPEC）、腹腔常溫灌注化療（NIPEC）、腹腔內加壓氣溶膠化療（PIPAC）等治療為輔的綜合治療模式，以期盡可能提高病人的生存質量、延長生存時間[1]。本文特此整理胃癌腹膜轉移后臨床常見的5種治療策略，以饗讀者。

胃癌腹膜轉移的系統性治療[2]

★推薦意見：系統性治療參考轉移性胃癌的治療，包括化療、免疫治療和靶向治療等方式。

1. 一線化療方案：

• XELOX（3周/療程）：奧沙利鉑130 mg/m2靜滴 d1；卡培他濱1000 mg/m2 bid口服，d1~14。

• FOLFOX（2周/療程）：奧沙利鉑85 mg/m2靜滴 d1；亞葉酸鈣400 mg/m2靜滴d1；氟尿嘧啶（5-FU）400 mg/m2靜滴d1，后續為2400~3600 mg/m2 civ 46h。

• SOX（3周/療程）：奧沙利鉑130 mg/m2靜滴d1；替吉奧40mg/m2 bid口服d1~14。

2. 靶向治療：

曲妥珠單抗聯合化療方案（如奧沙利鉑/順鉑+5-FU/卡培他濱）是HER2陽性患者的一線治療方案，雷莫蘆單抗（抗VEGFR2單抗）單藥或聯合紫杉醇推薦為二線治療方案，甲磺酸阿帕替尼（VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制劑）被推薦為晚期胃癌或食管胃結合部腺癌三線或三線以上治療方案。

3. 免疫治療：

免疫檢查點抑制劑聯合化療獲批為胃癌一線治療方案。納武利尤單抗和帕博利珠單抗等更多用于治療PD-L1聯合陽性評分（CPS）高的復發或轉移性胃或食管胃結合部腺癌。對微衛星高度不穩定（MSI-H）及錯配修復缺陷（dMMR）的胃癌腹膜轉移者，可用帕博利珠單抗、納武利尤單抗行一線、二線或三線治療。

胃癌腹膜轉移的腹腔治療[2]

★推薦意見：常用的腹腔治療方式主要包括HIPEC和NIPEC等形式。

由于腹膜-血漿屏障的存在，腹腔內可以灌注較高濃度的化療藥物用于清除腫瘤細胞，而不會引起嚴重的系統性毒性，但腹腔內化療的被動穿透只有1~3 mm，因此，為了提高局部治療的療效，可以采取增加灌注液溫度、增加灌注次數以及提高灌注壓力等措施，發展為HIPEC、NIPEC、腹腔加壓霧化化療（PIPAC）等形式。

HIPEC聯合化療組與單純化療組相比，能延長患者中位生存期。NIPEC治療在腹壁植入化療泵，以固定的頻率分次灌入化療藥，具有創傷性小、作用時間長、靈活方便以及門診即可用藥等優勢。但是腹腔化療泵相關的不良反應發生率可達22.9%，在臨床實際應用中應注意重點管理維護。PIPAC技術的優勢之一是灌注的化療藥物濃度僅為HIPEC治療的1/10，進一步降低了藥物毒性，但PIPAC作為一種新技術用于臨床尚需要更多研究。

★推薦意見：腹腔治療常用的化療藥物包括紫杉醇、多西他賽、順鉑和奧沙利鉑等。

腹腔治療將化療藥物直接輸入腹腔，無需經過血-腹膜屏障，藥物與病灶直接接觸發揮抗腫瘤作用。腹腔用藥選擇的原則包括：對原發腫瘤敏感、穿透性高、分子量大、腹膜吸收率低、腹膜刺激性小及與熱效應有協同作用等。

腹腔常用化療藥包括紫杉醇、多西他賽、順鉑和奧沙利鉑等。有報道顯示，順鉑分子量小且具有水溶性，被腹膜間皮層快速吸收，腹腔用藥缺乏藥代動力學優勢。紫杉醇分子量大，為脂溶性，經淋巴系統吸收緩慢，具有較強的抗增殖活性，用藥后較少引起腹腔內粘連，可反復多次腹腔內給藥，是相對理想的腹腔內化療藥物。各研究應用的腹腔藥物劑量、種類及使用頻次均不統一。此外，研究發現，銅綠假單胞菌等生物制劑腹腔灌注，或同步皮下注射，對預防或治療腹膜轉移有一定作用。

胃癌腹膜轉移的腹腔聯合全身系統性治療[2]

★推薦意見：腹腔鏡探查P1CY0/1，可考慮行全身系統治療+腹腔灌注化療（包括HIPEC或NIPEC）；治療后有效（PCI<6）者，可考慮切除原發灶并行CRS+HIPEC或NIPEC；治療后進展者，建議更換治療方案，或給予最佳支持治療。

雙路徑（腹腔+靜脈）聯合化療模式，在多項回顧性研究中顯示了良好的效果，是有前景的治療方向。新輔助腹腔內聯合全身化療（NIPS）的治療方案為：從第1天到第21天，口服替吉奧（S1）60 mg/m2，然后休息1周；口服S1后第1、8、15天，順鉑30 mg/m2、紫杉醇30 mg/m2溶于500 ml生理鹽水中，通過提前植入的腹腔化療泵灌注到腹腔，治療5~6周期后，停藥1周，再行CRS+HIPEC治療。

不同研究NIPS腹腔灌注治療方案不同。除了上述所描述的全身系統性治療外，目前抗HER2的曲妥珠單抗、抗血管生成的小分子靶向藥物阿帕替尼以及免疫治療也逐漸運用于臨床。

胃癌腹膜轉移患者如何進行腹水控制？

腹水是胃癌腹膜轉移患者的常見并發癥，這些患者常伴腹痛、厭食、腹脹、惡心等癥狀以及黃疸和腸梗阻等并發癥，臨床處理難度極大，控制腹水可以改善患者的生活質量。

針對癌性腹水，尚無基于循證證據的治療指南，可以通過限制水鈉的攝入、應用利尿劑促進尿液排出、監測電解質水平、補充白蛋白等手段控制腹水。目前，腹水引流是臨床控制腹水的主要手段，每日引流量應根據患者癥狀、血電解質和白蛋白水平綜合考慮。反復穿刺放腹水，有引起有效循環血量下降、低鈉血癥、腎功能障礙、低白蛋白血癥以及感染等并發癥的危險。

腹腔置管引流術適用于腹腔穿刺放液并發嚴重電解質紊亂或需反復腹腔穿刺放液的患者，該方法極少引起電解質紊亂，少有凝血機制障礙的危險，且引流管不易阻塞。在針對胃癌腹膜轉移患者腹水量的研究中，以下3種藥物有助于減少腹水。

胃癌腹膜轉移患者如何進行梗阻處理？

惡性腸梗阻是胃癌發生腹膜轉移后的主要臨床表現之一。臨床主要的處理原則是對癥治療，包括通過胃腸減壓、應用藥物抑制消化液的分泌、維持水電解質平衡以緩解腸梗阻。

藥物治療需要聯合應用抗分泌、止痛、止吐以及激素類藥物來達到緩解惡性腸梗阻癥狀的目的。

生長抑素類似物可起到良好的止吐效果。類固醇皮質激素不僅可以起到止吐作用，還可以減輕腫瘤周圍及腸道的炎性病變和水腫，從而使腸道梗阻得到緩解；抗膽堿類藥物可減少消化道平滑肌運動。

參考文獻：

[1]君俊,李樹春,臧潞.胃癌腹膜轉移伴腹腔積液的治療策略[J].中國實用外科雜志,2024,44(10):1120-1125。

[2]中國抗癌協會胃癌專業委員會. 胃癌腹膜轉移診治中國專家共識（2023版）[J]. 中華胃腸外科雜志, 2023, 26(8): 717-728。

[3]李博文, 高鵬, 馮琨, 等. 胃癌腹膜轉移的整合診治[J]. 中華胃腸外科雜志, 2025, 28(5): 455-464。

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責任編輯：Sheep

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