近年來，上海保險業深化反保險欺詐專項治理，在上海金融監管局指導下，積極與市公安局經偵總隊、中國銀保信上海分公司協同，深度融合大數據、人工智能等前沿科技手段，構建起高效精準的風控體系，成功偵破多起跨區域、專業化欺詐案件，有效凈化了市場環境。為進一步推廣反保險欺詐最佳實踐，促進行業經驗交流與互學互鑒，上海市保險同業公會反保險欺詐中心開展了2023—2024年度行業反保險欺詐優秀案例選樹的活動，現選取其中十起典型案例，予以發布。

案例一：勞務公司雇主責任險欺詐案2024年，上海某保險公司通過數據分析發現某勞務公司賠付率異常，通過公司反保險欺詐系統數據綜合分析、串并，初步判斷該勞務公司存在欺詐嫌疑。后經深入調查，發現該勞務公司在索賠環節，為騙取保險金，刻意隱瞞傷者已投保第三方保險的關鍵信息，通過偽造支付憑證，控制當事人銀行卡等欺詐手段，獲得保險金給付。保險公司隨即將此重要線索及搭建的模型報至警方，警方依托此模型在行業內進一步擴大調查范圍，先后又發現7家涉嫌保險欺詐的雇主企業。截至2024年底，共追回賠款169.88萬元，移送約40名相關嫌疑人至司法機關處理。案例二：意健險“工具人”騙保案

2023年，上海某保險公司在日常業務巡查中發現意健險部分業務理賠數據存在異常。通過使用智能風控模型與實地調查走訪，發現違法人員以“工具人”方式，利用不相關人員身份信息進行投保和理賠。保險公司掌握重要證據后及時向轄區公安機關報案。2024年，上海警方成功偵破該案，同時組織四十多名警力分赴河南、新疆開展集中收網行動。共抓獲犯罪嫌疑人24名，涉及30家保險公司理賠款920余萬元。截至目前，該案已移送檢察院審查起訴。

案例三：船舶修理公司虛構事故騙保案

上海某保險公司接到某船舶修理公司多名員工報案申請意外傷害保險金賠付。經核查，發現該公司多筆案件出險原因和結果高度一致，且出險員工均不配合查勘。經行業信息排查，并由司法鑒定中心對出險員工攝片鑒定后，發現多位出險員工攝片影像均出自同一患者的司法鑒定意見書。后經公安立案偵查，發現該公司員工存在保險詐騙嫌疑并移交檢察院。2023年經法院審理后判決，被告員工以非法占有為目的，分別與他人結伙編造保險事故，騙取保險金，均已構成保險詐騙罪，相關人員被判處有期徒刑并處罰金，保險公司成功挽損83.59萬元。

案例四：雇主責任險重復投保及偽造材料案

2024年，上海某保險公司復核一批雇主責任險賠款時，發現投保人存在重復投保及偽造傷者賠付證明材料的嫌疑，遂成立專案小組，派專人前往出險地駐點協助警方調查。警方多方偵查后，固定該犯罪團伙偽造高危行業員工勞務派遣手續、隱瞞用工性質、申報多份雇主責任險和團體意外險理賠、通過操控傷者銀行卡截留保險賠償款的犯罪事實。最終公安機關搗毀該犯罪團伙，查獲偽造印章10余枚，為保險公司追回賠款54萬余元。

案例五：“代理退保”黑產案上海某保險公司接到關于“代理退保”黑產團隊欺騙電銷客戶退保轉投新單的舉報。該黑產團伙通過多種渠道購買電銷客戶信息，冒充保險公司內部人員，欺騙客戶退保并“轉投”其他保險公司，從中獲取傭金利益。保險公司依托中國銀保信上海分公司大數據，對比行業數據驗證線索后，確認有大量客戶受騙，隨即向公安機關報警。公安機關查獲的證據顯示，該黑產團伙在其他保險公司獲取傭金的保單達1751張，客戶名下原投保保單已退保3619張，退保金額超一億元。最終，該團伙主犯被判處有期徒刑三年六個月，并處罰金30萬元，其余團伙成員等待判決。案例六：二手豪車多次追尾騙保案

上海某保險公司在處理一起車險理賠時，發現一輛二手豪車在同一保單期限內發生多次追尾事故且損失金額較大。公司通過反保險欺詐系統查詢后，發現該當事人僅在本公司就有三起事故，涉及金額90余萬元，名下車輛發生過12起無責事故，且事故類型單一，故意行為風險較高。隨后，公司組建專案組至出險地實地調查排摸，發現嫌疑人多次利用二手高檔車連續出險進行高額賠償，涉及行業多家保險公司。保險公司整理案件資料上報當地警方后，警方確認該人員涉嫌保險欺詐且數額巨大，涉案人員已被采取刑事強制措施，案件在進一步審理中。

案例七：雇主責任險賠款截留案

2023年，上海某保險公司在核算雇主責任險理賠成本時，發現個別地區和企業存在“三高”（出險率高、傷殘率高、賠付率高）情形。電話回訪獲賠人員后，發現傷者獲得的理賠金額與企業賠款金額不一致，且傷者對企業投保雇主責任險的情況毫不知情。保險公司迅速組建專案組，聯合上海市保險同業公會反保險欺詐中心和該公司總部，通過數據分析和遠程審計明確資金流向，確定嫌疑企業和截留賠款金額。最終成功追回賠款73萬余元，企業主動放棄索賠30萬元，共計減損103萬元。

案例八：意外身故隱瞞病史騙保案

2023年，上海某保險公司收到被保險人家屬意外身故理賠金48萬元的申請，稱被保險人意外溺水身故。根據投保信息，被保險人生前為自己以健康體標準購買多張含身故、重疾責任的保單。保險公司調查人員展開調查，發現被保險人投保前長期患有精神疾病，而家屬在申請理賠時未告知實情。最后保險公司作出不予賠付、解約保單不退保費的決定，被保險人家屬對理賠結論未提出異議。

案例九：醫療收費電子票據騙保案

2023年，上海某保險公司在利用上海醫療收費電子票據復查某案時，發現多張醫療收費電子票據處于紅沖狀態。因該客戶就診頻繁、金額較高，故對其既往案件回溯復查，發現近一年有大量醫療收費電子票據處于紅沖狀態。經反復比較分析關鍵時間點及模擬理賠流程后，發現客戶利用保險公司理賠的便利性和快捷性，在醫療收費電子票據開出第一時間提交理賠申請，受理后很快將除掛號費以外的費用作退費處理，沒有實際就醫行為。保險公司與客戶溝通勸導后，客戶退回全部理賠款12.6萬元。

案例十：口腔醫院套用病例騙保案

上海某保險公司接到同一張團單下近十個被保險人近一個月內在同一家口腔醫院多次就診的理賠申請材料，立即使用上海市保險同業公會開具的健康調查專用介紹信走訪口腔醫院。該保險公司發現這些被保險人存在套用病歷行為，且部分牙片顯示受傷牙與病歷描述不一致。保險公司隨即聯系這些人員，展示調查材料后，客戶放棄索賠，挽回直接損失12萬元。

上海保險業將持續加強反保險欺詐工作力度，不斷完善風險防控體系，加強與公安等部門的協作配合，嚴厲打擊各類保險欺詐行為，為保險市場的健康可持續發展保駕護航。同時，也提醒廣大保險消費者要增強風險意識，誠信投保，共同維護良好的保險市場秩序。