編者按

習近平總書記強調：“一個案例勝過一打文件。”案例是人民法院的重要“法治產品”。權威、規范的案例能夠統一法律適用標準、提高辦案質效、增強人民群眾對公平正義的獲得感。為此，本刊自2024年第21期起推出“中國審判|實踐案例”欄目，展現習近平法治思想在中國司法審判中的具體實踐，期待通過記錄與見證，助推、引領各級法院深入踐行習近平法治思想，促進公正高效司法，服務“抓前端、治未病”，引領社會矛盾糾紛源頭預防化解，努力讓人民群眾在每一個司法案件中感受到公平正義，服務法治中國建設。

中國審判 | 實踐案例

文 | 北京金融法院 張琳琳

文章摘要

隨著我國平臺經濟的迅速發展，新就業形態如雨后春筍般涌現，外賣騎手、網約車司機、網約配送員等新就業形態勞動者數量大幅增加。一直以來，該群體因面臨較高的職業傷害風險被社會各界廣泛關注。《新就業形態就業人員職業傷害保障辦法（試行）》的出臺正是為了解決新業態勞動者勞動權益保護問題。通過本案[（2024）京74民終1254號]的審理表明：職業傷害保障與商業人身保險并行不悖。在新就業形態領域，意外傷害保險通常由保險公司與互聯網平臺企業合作制定，由平臺公司作為投保人，由勞動者作為被保險人，保險費用從勞動者的收入中劃扣。保險公司若將新就業形態勞動者獲得職業傷害保障待遇作為免除保險公司在商業保險合同項下賠償責任的條件，與勞動者有重大利害關系，應向勞動者本人進行提示說明，否則該條款不能成為合同內容。當然，若保險公司將案涉免責條款向勞動者進行了充分提示說明，由于關涉保險合同目的能否實現等問題，該條款效力仍有待探討。

基本案情

2023年2月19日，騎手嚴某通過互聯網平臺接單，其配送眾包合作商某公司為嚴某投保了眾包騎士意外險（2022版），某保險公司出具了電子保單。該保險單署名的投保人為某公司，保險費用由互聯網平臺在嚴某接單后自動從其賬戶劃扣，被保險人為騎手嚴某，保險期間為2023年2月19日11時45分35秒至2023年2月20日1時30分0秒。保障項目包括意外身故、殘疾給付60萬元。該意外險是某保險公司與重慶一公司合作為該互聯網平臺定制的產品，保險單中存在某保險公司與互聯網平臺主體達成的特別約定條款，載明：“除投保人和保險人另有約定外，若被保險人符合《新就業形態從業人員職業傷害保障辦法（試行）》中約定的職業傷害情形，保險人不承擔被保險人本人人身傷亡的保險金給付責任，包括死亡賠償金、傷殘賠償金、醫療費用。”

2023年2月19日，嚴某在送餐過程中被小轎車撞傷，小轎車方承擔全部責任，嚴某無責任，后送醫搶救無效死亡。嚴某的唯一繼承人嚴某方在獲得新就業形態從業人員職業傷害保障理賠后，請求某保險公司依保單支付死亡賠償金60萬元。某保險公司以保單中的特別約定條款為由拒絕理賠。嚴某方遂訴至法院。

裁判結果

一審法院認為，雙方之間爭議焦點為案涉特別約定條款的效力問題。一審法院認為上述條款對嚴某不應發生法律效力。首先，案涉保險單特別約定條款系保險公司制定的格式條款。按照《中華人民共和國民法典》第四百九十六條規定，保險單中的特別約定本質上屬于免除保險人責任的條款，在訂立保險合同時，保險人應當依法履行提示說明義務，否則將不發生效力。依據查明的事實，雖然某公司為案涉保險單的投保人，但保險費用均從騎手嚴某應獲得的收入中扣減，某公司并非保險費用的實際交納人。故某公司雖然認可特別約定條款之內容，但作為實際交納保險費用并應當受該份保險單保障的騎手卻未參與該條款的擬定。其次，案涉保險保障內容包含了意外傷害保險，該保險為人身保險。雖然根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款，保險公司履行提示說明義務的對象為投保人，但該規定的立法原意在于，保障投保人對于保險條款的全面認知，以作出有利于具有保險利益的被保險人的保障安排。本案中，無論是保險公司還是投保人某公司，均未在投保前將案涉條款與嚴某協商，變相免除了作為實質投保人及被保險人嚴某要求保險公司就免責事項進行提示說明的重大權利，故判決保險公司應當按照保險條款約定向其繼承人嚴某方支付對應保險金。一審宣判后，保險公司不服，提起上訴。

北京金融法院審理后認為，本案爭議焦點為特別約定條款的效力問題。從案涉商業保險合同看，該合同系嚴某通過某公司的名義與某保險公司簽訂，系雙方的真實意思表示，且某公司為嚴某投保存在保險利益，案涉合同不違反法律法規強制性規定。因此，案涉商業保險合同是合法有效的，雙方均應按照保險合同的約定行使權利、履行義務。依據查明的事實，雖然某公司是案涉保險合同的名義投保人，但從投保過程、客觀保險需求、實際支付保費等方面看，嚴某是實際交納保險費用并受該份保險單保障的主體，卻未參與擬定該條款。同時，對于與實際投保人有重大利害關系的特別約定條款，保險公司應當依法履行提示說明義務，否則投保人可主張該條款不成為合同內容。本案中，保險公司確實并未向作為實際交納保險費并應當受該份保險單保障的嚴某履行提示說明義務，故該特殊條款并不約束實際投保人嚴某。某保險公司應當按照保險條款約定向其繼承人嚴某方支付對應保險金。最終，北京金融法院駁回上訴，維持原判。

啟示意義

黨的十八屆五中全會首次提及“新就業形態”概念。黨的二十大報告要求“加強靈活就業和新就業形態勞動者權益保障”。2024年中央經濟工作會議再度強調“加強靈活就業和新就業形態勞動者權益保障”。在新的時代背景下，加強新就業形態勞動者權益司法保障，促進平臺經濟健康有序發展，是人民法院深入貫徹習近平法治思想，堅持以人民為中心，服務經濟社會高質量發展的必然要求。

新就業形態勞動者工作強度大、工作過程面臨的風險多樣復雜，職業傷害成為他們面臨的主要困擾之一。由于現行社會保障體系與勞動關系存在綁定關系，且新就業形態從業人員與用工單位之間的關系難以被認定為傳統意義上的勞動關系，因此，其職業傷害風險無法通過傳統社會保險方式被分攤。為此，人力資源和社會保障部等10部門聯合出臺《關于開展新就業形態從業人員職業傷害保障試點工作的通知》。各地區先后建立起針對新就業形態從業人員多種模式的職業傷害保障制度。加強新就業形態勞動者權益保障，成為新時代新征程上需要細致解答的一道民生考題。

首先，關于新就業形態從業人員職業傷害保障現狀。新就業形態從業人員難以參與傳統社會保險體系，其核心在于難以確定其與用人單位的勞動關系。現行勞動關系之認定要求具備人格從屬性與經濟從屬性，即雇員受到用工單位的控制，其時間由用人單位占用，且雇員對用人單位存在經濟上的依賴性。值得注意的是，互聯網外賣平臺、轉包公司、配送站點均未替外賣騎手繳納社保。

為保障新就業形態從業人員合法權益，我國各地探索了多種模式。部分地區試行現行工傷保險模式，即將靈活就業人員納入現行的工傷保險體系，在工傷認定、繳費主體等方面進行變通，以加強對新就業形態從業人員的保障。另有部分地區采用商業保險模式，既有一般的商業保險模式，即新就業形態從業人員直接購買互聯網平臺與商業保險公司協商后的商業保險，也有政府主導并管控商業保險公司制定的指導型商業保險模式。在小部分財政狀況較好的地區，還存在一種福利性職業傷害保險模式，其本質是一種行政給付，并不適用于所有地區。還有部分地區采取了“單工傷”保險模式，即打破“五險一體”的社會保險參保模式，以單獨參保的方式參加工傷保險，個別地區同時疊加了商業保險。

新就業形態從業人員職業傷害保障是在上述探索的基礎上推出的接近“單工傷”保險模式的社會保險類型，覆蓋了未在《工傷保險條例》覆蓋范圍內的新就業形態勞動群體。職業傷害保險強制互聯網平臺企業承擔起為勞動者參保的責任，較好解決了覆蓋范圍上的需求。在實踐中，單純由社會保險進行保障往往存在保障待遇不足的問題，難以覆蓋新就業形態職業傷害給勞動者帶來的損失，因此，疊加商業保險成為一種常見的補充保障手段。

其次，關于新就業形態從業人員職業傷害保障與商業保險的銜接關系。本質上，新就業形態從業人員職業傷害保障待遇是一種勞動權益保障，類似對現行工傷保險的補充，與工傷保險具有相同的屬性。

工傷保險與商業保險均為分擔風險的重要機制，但二者在性質、保障范圍、賠償標準、費用承擔等方面均存在差異。從性質上看，工傷保險是一種法定的社會保險，具有強制性，旨在為職工提供基本的勞動保障。商業保險具有自主性，由企業或個人根據自身需求和經濟能力選擇是否投保。從保障范圍看，工傷保險主要保障職工在工作過程中的意外事故傷害和職業病。商業保險的保障范圍更加多樣化，可能涵蓋意外、疾病等多種情況。從賠償標準看，工傷保險的賠償標準通常根據法定計算方式確定，如按照職工的工資水平、傷殘等級等計算賠償金額。商業保險的賠償標準根據保險合同的約定。從目的上看，工傷保險不以營利為目的，是國家強制實行的社會保障措施，旨在保障受傷害職工及其家屬的基本生活需要。商業保險以營利為目的，具有顯著的商業色彩。

對新就業形態從業人員職業傷害保障與商業保險銜接關系的審視可以參照司法實踐中對工傷保險與商業人身意外險的處理規則。通常來說，商業人身意外險不能以工傷保險覆蓋的范圍作為排除保險人保險責任的依據。這種做法有違公平原則，也損害了社會保險與商業保險雙層結構的社會保障體系的制度安排基礎。

用工單位為勞動者投保工傷保險屬于法定強制性要求，是其應盡義務。而商業人身意外險屬于第三方保險，是用工單位為員工提供的福利。被保險人、投保人與保險人之間存在獨立的保險合同關系。工傷保險與商業人身意外險在合理范圍內并行不悖。同理，為勞動者投保新就業形態從業人員職業傷害保障是用工平臺應盡的義務，職業傷害保障作為社會保險與商業人身意外險分屬不同的系統。新就業形態從業人員職業傷害保障的范圍不能成為相同領域商業人身意外險免賠的基礎。

從政策理念角度看，國家開展新就業形態從業人員職業傷害保障試點工作的初衷，在于加強對新就業形態從業人員的勞動權益保護，減少和避免新就業形態行業鏈條中各企業主體相互推諉、置勞動者的勞動權益于“真空”的情形，以及在勞動者受到職業傷害后，為其提供經濟補償以提高該群體抵御職業傷害風險的能力。因此，商業人身意外險與職業傷害保障二者不應當存在沖突，新業態從業人員受到職業傷害時，有權獲得二者的保護，而不是被置于“二選一”的境地中。

最后，關于新就業形態從業人員勞動權益保障實踐層面困境之解決路徑。由于新就業形態職業的用工關系存在鏈條長、主體多、用工責任主體不明晰、勞動者自主性較強等特點，在落實職業傷害保障中，出現了職業傷害認定難、鑒定難等問題。在商業人身保險理賠方面，出現了勞動者不知理賠、不知如何理賠，以及不合理的保險免責條款等問題。

為解決這些問題，厘清新就業形態用工鏈條上各環節主體的權利義務關系十分必要。在新就業形態領域，常用的商業人身保險合同通常由保險公司與互聯網平臺企業合作制定，由眾包公司作為投保人，勞動者作為被保險人，保險費用從勞動者收入中劃扣。作為實際交納保險費且與保險合同存在切實保險利益的實質投保人（勞動者），通常不了解自己投保的保險合同的具體內容和含義，甚至不知道具體的保險人是誰，也不知道理賠方式及理賠渠道。這種情況下，勞動者在職業傷害發生后，不會主動申請理賠，甚至不知道可以申請職業傷害保障以外的保險賠償。即使部分勞動者主動申請理賠事項，維權之路也會被不合理的免賠條款所阻礙。因此，作為名義投保人的用工單位和互聯網平臺企業應當負有主動提示和協助勞動者進行保險理賠的義務。

司法機關面對此類商業保險糾紛應明晰保險合同各方當事人的關系，尤其是確定實際投保人。實踐中，新就業形態勞動者通常沒有參與制定保險合同，保險公司應當對與勞動者存在重大利害關系的保險合同條款負有提醒勞動者本人注意、向勞動者本人解釋含義的義務，從而避免職業傷害保障淪為保險公司免除商業保險理賠義務的“擋箭牌”。

本案所反映的職業傷害保障與商業保險的銜接問題并非孤例。筆者期待通過更多案件的審判來明確裁判規則。同時，保障新業態勞動者合法權益關乎國計民生，除了需要司法機關履職盡責、守好“最后一道防線”外，也離不開政府、企業和社會的共同努力，為勞動者筑起“多維”保護屏障。因此，建議相關部門完善保險機制，從源頭解決新就業形態從業人員“參保難”問題。保險公司在制定保險合同和落實理賠責任時應承擔起合法合規合約的社會責任，回歸到商業保險應有的定位與本位。互聯網平臺企業在追求經濟效益的同時，應注重公平、良性的社會效益，自覺承擔社會責任，在接受社會監督的基礎上，積極組建統一治理的行業協會，并通過專業治理助推互聯網經濟的良性發展。

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《中國審判》雜志2025年第11期

中國審判新聞半月刊·總第369期

編輯/孫敏