近幾年，國家醫(yī)保部門出臺了一系列醫(yī)保新政策，中央軍委也印發(fā)了《軍人及軍隊相關人員醫(yī)療待遇保障暫行規(guī)定》。在此背景下，軍隊醫(yī)療機構醫(yī)保辦作為落實持社保卡軍隊相關人員醫(yī)保待遇政策解讀的部門，職能發(fā)生了量和質的改變。這也對醫(yī)保人員的崗位能力提出了新的要求。作為連接患者、醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構的“樞紐”，中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學中心醫(yī)保辦以創(chuàng)新思維突破傳統(tǒng)管理邊界，通過人才隊伍建設謀求醫(yī)保管理新突破、探索醫(yī)保管理新路徑。

職能向多樣化發(fā)展

隨著《軍人及軍隊相關人員醫(yī)療待遇保障暫行規(guī)定》的落地實施，中心醫(yī)保辦主動融入醫(yī)保改革與軍隊醫(yī)療改革“雙軌并行”的新格局，通過建立“政策解讀—執(zhí)行落地—效果反饋”全鏈條管理機制，確保國家醫(yī)保政策與軍隊醫(yī)療保障待遇無縫銜接。

在此過程中，醫(yī)保辦的職責實現(xiàn)從“單一執(zhí)行”向“多元服務”的跨越式轉變。醫(yī)保辦既做好政策落地“執(zhí)行者”，也擔當基金監(jiān)管“守護者”，更成為官兵家屬“貼心人”。特別是在按疾病診斷相關分組（DRG）支付方式改革、醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管等關鍵領域，醫(yī)保辦以制度創(chuàng)新為牽引，每年定期組織中心層面的醫(yī)保政策解讀和專項培訓，以及針對臨床科室重點關注問題的點對點培訓。同時，醫(yī)保辦鼓勵工作人員參與各類學術活動，學習醫(yī)保相關政策，了解醫(yī)保發(fā)展新動向，共同推動醫(yī)療行為規(guī)范化、診療服務精準化，為中心高質量發(fā)展注入動能。

打造復合型人才矩陣

面對醫(yī)保管理專業(yè)化、精細化、信息化的要求，中心醫(yī)保辦以“人才強基”戰(zhàn)略為抓手，打造多學科融合、全流程覆蓋的復合型人才矩陣。一方面，優(yōu)化人才結構，從無學歷門檻到匯聚醫(yī)療、護理、衛(wèi)生經(jīng)濟、信息管理等多領域專業(yè)人才，形成專業(yè)互補、能力互促的團隊生態(tài)。比如，在DRG支付方式改革中，復合型人才發(fā)揮了重要的作用。醫(yī)保辦人員及時與臨床人員溝通、解讀支付政策，普及病案首頁填寫規(guī)范，講解DRG支付基礎數(shù)據(jù)要素規(guī)范。另一方面，創(chuàng)新崗位管理機制，通過人崗匹配、A/B崗互補、全員輪崗模式，讓每位員工既在專業(yè)領域精耕細作，又在一線與參保人員面對面溝通，準確把握參保人員實際需求，錘煉換位思考的服務意識。醫(yī)保辦還以此進一步完善規(guī)章制度，規(guī)范服務流程，提升信息化管理水平。

為提升參保人員體驗，中心醫(yī)保辦建立“需求采集—問題研判—流程優(yōu)化”閉環(huán)服務模式，針對“超說明書用藥報銷”“集采藥品使用”等高頻問題，開展靶向式政策宣講，讓醫(yī)保惠民政策真正看得見、摸得著。比如，定期開展參保人員小講座，解讀醫(yī)保政策，解答常見問題；在中心服務號開設醫(yī)保政策專欄，上傳有關醫(yī)保報銷、異地就醫(yī)報銷和醫(yī)保個人賬戶等9類48項服務的內容，內容圖文并茂，方便參保人員隨時查詢。

用好信息化工具

醫(yī)保管理信息化作為醫(yī)療保障體系現(xiàn)代化建設的重要組成部分，意味著一般業(yè)務流程的電子化和自動化，以及規(guī)則的可視化和數(shù)據(jù)化。醫(yī)保辦結合中心實際，將醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識庫嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，促進診療行為依法依規(guī)、物價收費行為合理合規(guī)。同時，信息系統(tǒng)自動審核參保信息和費用明細，大大縮短了業(yè)務辦理時間，提高了工作效率。為讓醫(yī)保管理人員有更多時間和精力，醫(yī)保辦整合醫(yī)保、醫(yī)療等多方面的數(shù)據(jù)資源，進行數(shù)據(jù)分析和挖掘，了解醫(yī)療服務的需求和供給情況，為醫(yī)保部門制定和調整政策提供科學建議，并做好風險評估與監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)風險隱患，及時采取措施進行防范和控制，確保醫(yī)保基金安全運行。

在醫(yī)保管理信息化方面，中心給予大力支持，引進醫(yī)保智能審核系統(tǒng)、DRG管理系統(tǒng)、病案首頁質控系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等，自主研發(fā)異地門診慢特病系統(tǒng)，實現(xiàn)不同病種藥品處方自動分方，削弱了人工分方的不確定性，提高了工作質效。中心在掛號、就診、預約、檢查、取藥、出院結算等環(huán)節(jié)進行短信提醒，并推進醫(yī)保移動支付“掌上辦”，將線下掛號繳費環(huán)節(jié)搬至線上，讓參保人員不僅可以“自己辦”，還可以“親情辦”。中心還落實國談藥品“雙通道”政策，開展藥品追溯碼全量采集上傳，確保參保人員用藥質量和安全。

醫(yī)保管理人才隊伍建設是所有定點醫(yī)療機構當前關注的重點。發(fā)展醫(yī)保的新質生產力，人才是關鍵。未來，中心醫(yī)保辦將持續(xù)加強專業(yè)隊伍建設，暢通人才晉升渠道，通過專業(yè)培訓、實踐教學、科研自主創(chuàng)新等模式，加強跨專業(yè)人才培養(yǎng)，打造一支政治素養(yǎng)高、業(yè)務能力強、服務意識好、信息化水平高的醫(yī)保管理隊伍，為醫(yī)保政策的制定、醫(yī)保基金管理提供全面專業(yè)的支持，為醫(yī)保管理提供新思路、新方法，為患者提供更加便捷、高效、優(yōu)質的醫(yī)保服務。

文：中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學中心醫(yī)保辦主任 常海英

編輯：張漠 李詩堯

校對：楊真宇

審核：管仲瑤 徐秉楠