闌尾炎手術被包裝成高權重腸粘連松解術，胃腸鏡檢查患者“被住院”3天……這些看似專業的醫療行為，實則是少數醫療機構鉆醫保基金空子的“新馬甲”。面對騙保手段日益隱蔽化的挑戰，煙臺市醫療保障局以智能化審核為利器，通過“兩級審核、三級審批”等創新機制，2024年精準識別違規病例4459例。

42份病例存在違規，追回醫保基金78萬元

日前，煙臺市醫保智能審核系統捕捉到一個異常現象：多份闌尾炎病例被歸類到高付費組別。審核團隊順藤摸瓜，發現部分醫院存在主次手術錯配的共性問題。

原來，有些醫院把本應作為次要步驟的腸粘連處理列為主要手術，使得醫保支付標準大幅提升。經過臨床專家和編碼專家聯合評審，最終確認42份病例存在違規，追回醫保基金78萬元。

這樣的案例并非孤例。

在另一次對醫療機構DRG相關數據的分析中，審核人員發現某三甲醫院的胃腸鏡檢查病例異常增多。以此為切入點，煙臺市進一步調取多家醫院共計6000余條數據進行深入分析。調查顯示，許多患者僅因常規檢查就被安排住院3天，這顯然不符合診療規范。通過優化審核規則，醫保部門成功識別出420例違規病例，追回醫保基金63萬余元。

近年來，煙臺醫保局積極推進大數據和智能監管手段在基金監管工作中的應用，智能監管已經成為醫保基金監管的重要方式，監管效率和精準度顯著提升。

數智精準監管 管好參保人的“救命錢、保命錢”

作為全省DRG支付改革試點市，煙臺已實現符合條件的醫療機構DRG付費全覆蓋，DRG基層病組（同等費率病組）數量達到23組，如何對DRG付費進行監管成為一項新課題。煙臺市堅持數智賦能，依托DRG電子病例智能審核系統，針對DRG付費中常見的高編、多編、錯編等問題進行審核、監管。

“過去靠人工抽查，就像大海撈針。”相關科室負責人坦言。如今，系統內置的規則能自動識別異常診療行為，從過度檢查到不合理用藥，都逃不過它的“火眼金睛”。可疑病例會立即推送給審核團隊，經過“系統初篩+人工復核”雙保險，確保每一分醫保基金都用在刀刃上。

要管好參保人的“救命錢、保命錢”，必須建機制、定規則，完善管理流程，建立健全醫保基金監管長效機制上下功夫。

通過隨機抽查、回顧性審核、盲評及集中會審等多種方式，煙臺市對醫療機構的全流程醫保服務行為、費用明細等進行全方位監管，同時對于違規行為進行合規處理，確保醫保基金的平穩運行。

在嚴厲查處違規行為的同時，煙臺市更注重源頭治理。在定期召開的醫保管控會上，臨床專家和醫院代表共商診療規范，將典型病例轉化為審核規則。這種“以案促改”的方式，使得類似違規行為重現率大幅下降。

“我們不是在找醫院的麻煩，而是在幫醫院規范診療行為。”市醫保局負責人表示。通過建立違規行為負面清單等措施，越來越多的醫療機構開始主動加強內部管控，醫保基金防護網越織越密。

YMG全媒體記者 張孫小娛 通訊員 衣寶萱