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醫保基金是人民群眾的“救命錢”。然而，卻有診所工作人員為追求經濟利益，虛開診療項目，進行虛假治療，并使用醫保賬戶結算以騙取醫保基金，總額達14萬余元。日前，經福州市鼓樓區人民檢察院提起公訴，相關涉案人員因犯詐騙罪被判處刑罰，該院還通過制發檢察建議，督促涉案診所完善內部管理，堵住制度漏洞，確保醫保資金安全使用。本期《檢察故事》就來講講福州市鼓樓區檢察院是如何通過打擊與治理并進，守護醫保“救命錢”的。

位于福州市鼓樓區的某診所開設中醫診療、推拿等醫療項目，可以使用醫保卡結算。據該診所醫生劉某回憶，因為推拿和中醫診療項目需要多次回診，而來就診的多是老人家，所以他們在治療的時候建議患者把醫保卡留在診所，這樣可以提前通知醫生開單掛號，到診所后就可直接治療。而事實上，這個所謂的“便民舉動”更多的還是經濟利益驅使，診所的部分醫療人員為追求經濟利益，增加績效收入，對醫保卡動起了歪腦筋。他們通過虛開診療項目、虛假治療等，從2022年9月至2023年2月，該診所醫生劉某和理療師龍某、夏某、陳某等4人共發生異常就診500多次，涉及醫保費用共14萬余元。很快，醫保主管部門發現了異常，并將線索移送至公安機關。鼓樓區檢察院依法提前介入引導偵查。

福州市鼓樓區檢察院第一檢察部

一級檢察官 林莉莉

“這個案件在公安機關立案后，經過初查發現涉案的中醫門診部存在著多名員工長期騙取國家醫保基金的問題，考慮到可能涉案的時間比較長，參與的人員比較多，涉案的金額也比較大，檢察機關依法提前介入，主要是在偵查方向上，對公安機關的立案偵查進行引導，以及對證據方面進行固定。因為當時這個案件初查的話，比較明顯是醫療機構的診所人員的相互勾結，通過虛假的診療項目。這個案件同時還存在的情況就是，這些就診人員同時存在真實的治療和虛假的治療混同的這么一種情況，在公安機關偵查的過程中，必須要厘清哪部分是通過虛假的醫療騙取的醫療保障基金這個部分，這個部分我們才能認定是騙取醫療保障基金涉嫌詐騙的這部分，對于真實理療的這部分肯定是要予以扣除的。”

進入審查起訴階段，承辦檢察官認為，現有證據材料可以認定劉某等4人在實際不存在診療服務的情況下，偷刷患者醫保卡以騙取國家醫保金，數額較大，涉嫌詐騙罪。同時，檢察官適用寬嚴相濟刑事政策，促成劉某等4人退出違法所得，挽回醫保基金損失。經鼓樓區檢察院提起公訴，法院審理后，于2024年12月分別判處劉某等4人有期徒刑一年，緩刑一年六個月至拘役六個月，緩刑七個月的刑罰，并處罰金人民幣五千元至三千元不等。雖然案件告一段落，但承辦檢察官對于其發生和背后的成因也有了更深的思考。由于診所醫生劉某的工資績效與掛號及處方單量掛鉤，因此，雖然明知違法，劉某依然開出大量虛假處方單，診所理療師龍某、夏某和陳某等人則負責提供醫保卡，一條套取醫保基金的利益鏈就是這樣形成的。

鼓樓區檢察院第一檢察部

一級檢察官 林莉莉

“診所在考核以及工資績效方面，我們認為是存在不太合理的地方，比如這個診所存在兼職或者專職的理療師，一些兼職的理療師，本身是連底薪也沒有的，他們所有的工資收入完全靠業績提成，他的業績完全同他們介紹以及經手的患者的處方量、處方金額進行掛鉤，他們經手的患者越多，患者開具的診療項目的金額越高，他們獲得的收益就越大。經濟利益的驅使下，由于這種不是很科學的薪酬水品的考核、分配，就促生了過度醫療的發生。”

在案件辦理中，檢察官還發現該診所自身的管理也存在管理漏洞，具有處方權的醫生賬號管理失控，部分無處方權人員也可以操作使用。診所對高頻次、高金額診療項目缺乏監控。對此，2025年6月，鼓樓區檢察院向該診所制發檢察建議，督促從考核體系、監管機制及法治教育三方面入手，規范醫療秩序，筑牢醫保基金安全防線。

鼓樓區檢察院第一檢察部

一級檢察官 林莉莉

“建議他們實行人臉識別系統，強化診療的處方管理，醫生開具處方的時候，必須要有本人簽字，保證診療項目的真實性和合規性，同時對于員工要有培訓，要提高他們的法律意識，對于自己內部的自查機制要建立起來，對于這種高頻次的診療行為要有及時的預警，使得醫療診療的行為盡量地規范，維護醫保基金的安全和合規使用。”

來源：福建新聞廣播 鼓樓區檢察院