導語

快收藏！

急性肺栓塞作為全球范圍內位列第三的常見心血管疾病，也是心肌梗死與腦卒中之后的第三大致死性心血管疾病，嚴重威脅著患者的生命健康。近年來，急性肺栓塞在流行病學、易患因素、病理生理學、實驗室檢查、診斷及治療策略等領域均取得顯著進展。為進一步提升我國急性肺栓塞診療水平和救治能力，《急性肺栓塞診斷和治療指南2025》應運而生，指南在多方面進行了優化與完善，為臨床醫生提供了更具針對性與時效性的指導，我們精選其中更新要點及重點內容，以饗讀者。

診斷體系重要更新：

D-二聚體標準重構與精準評估模型

（一）易栓癥篩查細化

對于確診急性肺栓塞的患者，若存在年齡<50歲、無明顯誘因、有明確VTE家族史、復發性VTE、少見部位VTE等情況，應詳細采集病史。這是因為這些特征往往暗示患者可能存在易栓癥傾向。完善凝血及免疫指標和易栓癥基因檢測，能夠精準定位潛在的易栓病因。例如，某些遺傳性易栓癥，像抗凝血酶缺乏癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥等，可通過基因檢測明確診斷，為后續的精準治療與預防復發提供關鍵依據。

（二）D-二聚體診斷閾值更新

年齡校正臨界值：建議使用年齡校正的D-二聚體臨界值代替既往傳統的“0.5mg/L”標準。年齡×0.01mg/L作為年齡＞50歲者的D-二聚體排除診斷閾值更為科學。隨著年齡增長，人體的凝血及纖溶系統會發生生理性改變，D-二聚體水平會生理性升高。若仍使用統一的0.5mg/L標準，會導致大量高齡患者出現假陽性結果，增加不必要的進一步檢查。年齡校正后的閾值能夠顯著提高診斷的特異性，減少醫療資源浪費。

腫瘤患者的特殊性：不推薦D-二聚體檢測用于腫瘤患者肺栓塞診斷。腫瘤患者本身處于高凝狀態，體內D-二聚體水平常常因腫瘤相關的凝血異常而升高，使得該指標在腫瘤患者中診斷肺栓塞的特異性極低，難以據此判斷患者是否發生肺栓塞，所以不建議用于此類人群。

（三）臨床評估模型升級與優化應用

YEARS模型的優勢：建議對臨床疑似肺栓塞患者，包括妊娠期或產后患者，首先采用“YEARS”模型進行評估。該模型通過三個項目（是否存在深靜脈血栓癥狀、咯血、肺栓塞是否是最可能診斷）并檢測D-二聚體水平（圖），能有效判斷患者患肺栓塞的可能性。相較于傳統評估方式，其優勢在于減少了CT肺動脈造影（CTPA）的過度使用。CTPA雖為重要診斷手段，但存在輻射及使用對比劑帶來的潛在風險，YEARS模型能精準篩選出低風險患者，避免其接受不必要的CTPA檢查。

圖1 “YEARS”急性肺栓塞診斷和預測模型

肺栓塞排除標準評估：建議對急性肺栓塞臨床可能性較低的患者首先進行肺栓塞排除標準評估。通過評估患者是否存在一些典型的低風險特征，如無心肺疾病史、無下肢深靜脈血栓癥狀、癥狀輕微等，可快速判斷患者患肺栓塞的可能性。對于符合排除標準的患者，可避免進行復雜且有創的進一步檢查，節省醫療資源的同時減輕患者負擔。

（四）影像學檢查策略的精準分層

高危患者的檢查選擇：對于疑似高危急性肺栓塞患者，建議根據臨床實際情況選擇床旁超聲心動圖或急診CTPA檢查以協助診斷。床旁超聲心動圖具有快速、便捷、可在床邊進行的優勢，能即刻評估患者的右心功能及肺動脈壓力，對于血流動力學不穩定的高危患者，可在短時間內提供重要診斷信息。而急診CTPA則能清晰顯示肺動脈內血栓的位置、形態及范圍，為后續治療方案的制定提供精準依據。

CTPA的應用要點：CTPA是臨床高度疑似肺栓塞患者的首選影像學檢查方法，但在評估亞段級及亞段以下肺血管疑似血栓時，需結合肺V/Q顯像或選擇性肺動脈造影。CTPA對主肺動脈及葉、段肺動脈內血栓的診斷準確性較高，但對于亞段級及以下小血管，可能因部分容積效應等原因出現漏診。肺V/Q顯像可通過觀察肺通氣與灌注的匹配情況，發現小血管的灌注異常；選擇性肺動脈造影則是診斷肺栓塞的“金標準”，在CTPA及肺V/Q顯像結果不明確時，可提供確定性診斷。

右心室功能評估：對于肺栓塞嚴重指數（PESI）評分低或簡化版肺栓塞嚴重指數（sPESI）評分為0分的患者，建議通過影像學或實驗室檢查來評估右心室功能。右心室功能在肺栓塞患者的預后中起著關鍵作用，即便患者整體風險評分較低，但右心室功能異常可能提示病情的潛在嚴重性。影像學檢查如超聲心動圖、CTPA可直觀觀察右心室的大小、室壁運動等；實驗室檢查如腦鈉肽（BNP）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等指標的升高，也可能反映右心室功能受損。

危險分層突破：

右心功能評估成預后核心指標

（一）死亡風險評估的多維度整合

明確急性肺栓塞嚴重程度和早期死亡風險評價的相關性至關重要。通過綜合考慮患者的血流動力學狀態、右心功能、心肌損傷標志物等多方面因素，能更準確地判斷患者的死亡風險。例如，血流動力學不穩定的患者，其早期死亡風險顯著增加；右心功能不全及心肌損傷標志物升高，也提示患者預后不良。準確的危險分層有助于臨床醫生為患者制定個體化的治療方案，對于高風險患者，及時采取更積極的治療措施，如溶栓、介入治療等，以降低死亡率。

（二）右心功能影像學評估的臨床價值

強調超聲心動圖和CTPA在評價右心功能方面是急性肺栓塞診斷流程中的重要環節。超聲心動圖可實時觀察右心室的大小、室壁厚度、室壁運動情況及肺動脈壓力等，能直觀反映右心功能狀態。CTPA在顯示肺動脈血栓的同時，也可評估右心室的形態及大小變化。右心功能對預后預測具有重要價值，右心功能不全往往提示患者病情較重，住院期間發生不良事件的風險增加，如心源性休克、心律失常等，且遠期預后也較差。

抗凝治療精準化：

DOACs的優先應用與個體化療程管理

（一）抗凝藥物優選推薦

建議急性肺栓塞患者若無抗凝禁忌證，抗凝治療優選直接口服抗凝劑（DOACs）。DOACs相較于傳統的維生素K拮抗劑（如華法林），具有起效快、無需頻繁監測凝血指標、藥物相互作用少等優勢。例如，阿哌沙班、利伐沙班等DOACs可直接抑制凝血因子Xa，快速發揮抗凝作用，患者服藥依從性更高，能更好地保證抗凝治療的持續性與有效性。

表 1. 常用 DOACs 的特點及用法

（二）高危患者抗凝啟動與劑量調整

強調對高危肺栓塞患者應盡早啟動抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素，以便及時轉為溶栓治療。高危患者病情危急，快速有效的抗凝治療是穩定病情的關鍵。普通肝素可通過靜脈泵入迅速達到有效的抗凝濃度，且其抗凝效果可通過監測活化部分凝血活酶時間（APTT）進行調整。若患者符合溶栓指征，可及時停用普通肝素，轉換為溶栓治療，為挽救患者生命爭取時間。

（三）抗凝方案的評估與制定

延長療程與定期評估：對于無明確危險因素的急性肺栓塞患者，建議延長抗凝治療療程，并定期評估藥物耐受性和依從性、肝腎功能以及出血風險。這類患者復發風險相對較高，延長抗凝療程可降低復發率。定期評估藥物耐受性和依從性，能確保患者按規定服藥，保證治療效果；監測肝腎功能，可及時發現藥物可能引起的肝腎損傷；評估出血風險，能避免因抗凝過度導致的出血并發癥。

無限期抗凝的情況：對于非一過性或可逆性危險因素所致靜脈血栓栓塞癥（VTE）復發和先天性易栓癥患者，推薦無限期抗凝治療。非一過性或可逆性危險因素持續存在，會使患者始終處于高凝狀態，容易反復發生血栓事件；先天性易栓癥患者由于遺傳因素導致體內抗凝機制缺陷，也需要長期甚至終身抗凝，以預防嚴重血栓事件的發生。

（四）特殊人群抗凝選擇

腫瘤患者的抗凝：推薦對于非消化道腫瘤或非出血高風險的腫瘤急性肺栓塞患者，可選擇DOACs（如阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班）代替低分子肝素進行抗凝治療。腫瘤患者本身處于高凝狀態，發生肺栓塞風險高。傳統的低分子肝素需要皮下注射，使用不便，且長期使用可能增加患者痛苦。DOACs口服給藥方便，在非消化道腫瘤及非出血高風險的腫瘤患者中，其抗凝效果與低分子肝素相當，且能提高患者生活質量。

抗磷脂綜合征患者的治療：對于抗磷脂綜合征患者，建議使用維生素K拮抗劑進行長期抗凝治療。抗磷脂綜合征患者體內存在抗磷脂抗體，易導致血栓形成。維生素K拮抗劑通過抑制維生素K依賴的凝血因子合成，發揮抗凝作用，長期使用可有效預防血栓復發。

（五）抗凝劑量調整

抗凝治療超過6個月時，可根據臨床具體情況適當減低DOACs的劑量。隨著抗凝時間的延長，患者血栓復發風險可能降低，且長期使用常規劑量的DOACs可能增加出血風險。根據患者的具體病情，如血栓負荷減輕、危險因素減少、未出現血栓復發跡象等，適當降低DOACs劑量，既能維持一定的抗凝效果，又可減少出血等不良反應的發生。

再灌注治療規范：

介入與外科的精準指征把控

（一）介入治療的臨床適應證細化

高危及中高危患者的選擇：對于高危急性肺栓塞患者，若存在溶栓治療禁忌證或治療失敗，或中高危急性肺栓塞患者在抗凝治療后出現臨床惡化且存在溶栓禁忌證或治療失敗，推薦啟動經導管介入治療（CDT）。CDT可通過導管直接將溶栓藥物送達血栓部位，提高局部藥物濃度，增強溶栓效果，同時減少全身出血風險。對于不能耐受溶栓或溶栓效果不佳的患者，CDT提供了一種有效的替代治療方案。

中低危、低危患者的考量：對于急性中低危、低危肺栓塞患者，不推薦常規行CDT。中低危及低危患者病情相對較輕，抗凝治療往往能取得較好效果。CDT作為有創操作，存在一定的并發癥風險，如血管損傷、出血等，對于這類患者常規使用CDT，可能會使患者承受不必要的風險，而獲益并不明顯。

圖 急性肺栓塞CDT策略

（二）外科手術干預的時機與聯合策略

高危患者的手術指征：對于有溶栓禁忌證或溶栓失敗的高危肺栓塞患者，可考慮行外科肺動脈血栓清除術。外科手術能夠直接清除肺動脈內的血栓，迅速改善肺循環，恢復血流動力學穩定。在患者無法進行溶栓或溶栓效果不佳時，外科手術可作為挽救生命的重要手段。

聯合治療策略：對于高危肺栓塞患者，可考慮使用去甲腎上腺素和（或）多巴酚丁胺；對于難治性循環衰竭或心搏驟停患者，可行體外膜肺氧合（ECMO）聯合外科肺動脈血栓清除術或CDT。去甲腎上腺素和多巴酚丁胺可通過提升血壓、增強心肌收縮力，改善患者的血流動力學狀態。ECMO能為患者提供有效的心肺支持，在維持患者生命體征穩定的同時，為外科手術或CDT創造條件，提高救治成功率。

圖 基于危險分層的急性肺栓塞治療策略及流程

長期管理革新：

CTEPH早篩與并發癥防控體系

（一）標準化隨訪模式與復發風險監測

增加對肺栓塞患者出院后的定期隨訪，推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以便及時識別復發風險、危險因素和并發癥。定期隨訪可監測患者的抗凝效果，評估是否存在血栓復發跡象，如是否再次出現呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，以及通過復查影像學檢查觀察肺動脈內血栓是否消失或再發。同時，可及時發現患者存在的危險因素，如長期臥床、惡性腫瘤等，并給予針對性的干預措施。

圖4. 急性肺栓塞的隨訪策略

圖5. 急性肺栓塞后整體管理方法

（二）慢性并發癥的早期識別與轉診路徑

強調對于急性肺栓塞規范抗凝治療3個月后仍有癥狀的患者，需考慮慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）或慢性血栓栓塞性肺高血壓（CTEPH），并推薦轉診至肺高血壓和CTEPH專病中心。部分急性肺栓塞患者在急性期后，由于血栓未完全溶解或機化，可逐漸發展為CTEPD或CTEPH。這些患者會出現持續的呼吸困難、活動耐力下降等癥狀，嚴重影響生活質量。專病中心具備更專業的診療團隊和技術手段，能為患者提供更精準的診斷與治療方案。

（三）CTEPH綜合治療手段的優化選擇

治療手段的選擇：強調肺動脈內膜剝脫術、經皮球囊肺動脈成形術和肺高血壓靶向藥物是CTEPH的重要治療手段，推薦根據病變位置、嚴重程度選擇治療手段，并可考慮聯合治療。肺動脈內膜剝脫術可直接去除肺動脈內的血栓及機化組織，改善肺血管狹窄；經皮球囊肺動脈成形術通過擴張狹窄的肺動脈，增加肺血流；肺高血壓靶向藥物則可通過擴張肺血管、改善血管重塑等機制，降低肺動脈壓力。根據患者的具體病變情況，選擇合適的單一治療或聯合治療方案，能最大程度改善患者病情。

長期抗凝的必要性：對于CTEPH患者，應根據個體情況考慮長期抗凝治療。CTEPH患者由于肺血管內存在血栓及血管病變，血栓復發風險較高。長期抗凝治療可預防新的血栓形成，減少病情進展及惡化的風險。

特殊人群診療要點：

全場景精準管理策略

（一）妊娠期與哺乳期的安全管理方案

增加對肺栓塞患者出院后的定期隨訪，推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以便及時識別復發風險、危險因素和并發癥。定期隨訪可監測患者的抗凝效果，評估是否存在血栓復發跡象，如是否再次出現呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，以及通過復查影像學檢查觀察肺動脈內血栓是否消失或再發。同時，可及時發現患者存在的危險因素，如長期臥床、惡性腫瘤等，并給予針對性的干預措施。

（二）COVID-19 相關肺栓塞的風險防控

明確COVID-19診治過程中VTE和出血風險的評估時機及預防策略。COVID-19患者由于炎癥反應、臥床等因素，容易出現凝血功能異常，發生VTE風險增加。同時，一些治療COVID-19的藥物可能影響凝血功能，增加出血風險。因此，需在患者診治過程中，適時評估VTE和出血風險，如在患者入院時、病情變化時等。對于高VTE風險患者，可給予預防性抗凝治療；對于高出血風險患者，則需謹慎選擇治療方案，避免出血事件發生。

（三）矛盾栓塞患者的篩查與干預策略

推薦對存在矛盾栓塞的急性肺栓塞患者進行心內缺損篩查，若合并卵圓孔未閉，推薦進行封堵以預防卒中。矛盾栓塞是指靜脈系統血栓通過心內或大血管之間的異常通道進入動脈系統，導致動脈栓塞，常見于心內存在卵圓孔未閉等缺損的患者。對這類患者進行心內缺損篩查，明確病因，若發現卵圓孔未閉，及時進行封堵，可有效阻斷血栓進入動脈系統的途徑，預防卒中及其他動脈栓塞事件的發生。

來 源 / 醫脈通呼吸頻道

2025年衛生資格考試已進入備考季！華醫題庫更新速度快、視頻 / 刷題 / 模擬試卷等功能全、每日可免費刷題練習，點擊卡片，開啟復習之旅~

（其它學習途徑：打開掌上華醫→點擊“醫護助考”）

*此處為課程推廣廣告

點擊上方卡片了解詳情