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商務咨詢/顧問/請@yellowscholar?作者：黃先生斜杠青年

＃自由 ＃死亡 ＃倫理學 ＃人權與正義 #安樂死

圖片通過：蓋蒂圖片社

死亡是必然的。但是，選擇我們離開的方式和時間是獲得自由和尊嚴的微薄機會

現在，在某些情況下，在影響至少 3 億人的司法管轄區，輔助死亡是合法的，這是一個了不起的轉變，因為就在一代人之前，它幾乎在世界任何地方都是非法的。許多社會都在進行關于輔助死亡的激烈立法辯論，包括法國、意大利、德國、愛爾蘭和英國。通常，這些立法機構面臨的問題是是否允許醫療專業人員幫助個人死亡（即我們俗稱的安樂死），如果允許，在什么條件下幫助個人死亡。正在辯論的法律取消了對那些幫助個人死亡的醫療專業人員的法律或專業處罰。

人類對死亡和死亡的倫理學進行了超過一個世紀的研究以來，很少有人對辯論的展開感到驚訝。

一方面，輔助死亡合法化的倡導者援引患者做出自己的醫療選擇的權利。他們建議，讓醫生能夠幫助病人死亡，使人們能夠避免無意義的痛苦，并“有尊嚴地”死去。雖然輔助死亡與最近的醫療實踐背道而馳，但它符合醫學界所珍視的價值觀，包括同情心和仁慈。

另一方面，許多反對輔助死亡的聲音歷來都是由宗教驅動的（盡管宗教團體對它的支持似乎正在增長），但今天的反對者很少提到宗教主張。相反，他們認為，協助死亡跨越了道德的盧比孔河，無論是醫生給自己開出致命藥物（我們可以歸類為協助自殺）還是他們給病人服用這些藥物（通常被稱為“主動安樂死”）。他們說，醫生可能不會故意和故意導致患者的死亡。越來越多的輔助死亡反對者也對合法化對“弱勢群體”的影響表示擔憂，例如殘疾人、窮人或無法獲得足夠的臨終姑息治療的人。

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今天的問題是，如何在一場雙方都深陷其中且太可預測的辯論中取得進展。我們必須采取一種不同的方法，一種突出利害攸關的核心價值觀的方法。在我看來，自由是這些辯論中被忽視的價值。

自由是一個出了名的復雜和有爭議的哲學概念，我不會假裝解決它引發的任何重大爭議。但我相信，一種我們可以稱之為戰勝死亡的自由——即我們決定死亡時間和情況的自由——應該是這次對話的核心。技術和社會文化的發展為我們提供了比過去更大的死亡自由，雖然我們仍在適應這種自由，但我們現在認識到這種自由的道德重要性。將輔助死亡合法化只是實現這種超越死亡的自由的又一步。

我有時聽到爭論說應該不鼓勵輔助死亡，因為它相當于“選擇死亡”。這是不準確的。我們人類在延長壽命方面取得了顯著的進步，但我們仍然是凡人，注定要死。從某種意義上說，死亡已經選擇了我們。一些愛好者認為，我們正處于征服死亡和實現不朽的邊緣。我對此持懷疑態度。目前，很明顯，我們還沒有擺脫死亡。

但在過去一個世紀左右的時間里，死亡本身發生了巨大的變化，這些變化讓我們對死亡有了更大的自由。今天，大多數人不是死于受傷或快速感染，而是死于心臟病和癌癥等慢性疾病。這些慢性疾病通常會導致死前健康狀況的長期下降。除了新的醫療干預和治療方法的出現——從人工通氣到抗生素再到化療——現代死亡的相對緩慢意味著我們現在有更多的機會來塑造死亡的時間和情況。

我們對死亡的自由永遠是不完美的。然而，我們死亡的時間和情況越來越多地反映了患者、他們的家人和他們的護理人員所做的選擇。它們可以包括以下內容：

·針對我們的醫療狀況接受哪些治療，不接受哪些治療（癌癥患者在手術和化療之間做出決定）;

·是繼續尋求治愈還是延長生命，還是選擇姑息治療或舒適護理;

·是否接受干預（例如，被下達“不復蘇”令的心臟病發作受害者）;以及

·死亡地點和人員（在醫院、臨終關懷機構、個人家中等）。

在這些選擇中的每一個中，我們都看到了塑造死亡、延遲或加速死亡、決定死亡何時、何地、如何或在誰面前發生的嘗試。至關重要的是，這些不是關于是否死亡的選擇——那不在我們的職權范圍內。這些選擇反映了我們對死亡日益增長的自由：也就是說，對死亡的時間和環境。

死亡的過程越來越不屬于自然或上帝，而不是我們

死亡當然是“自然的”。從醫學和生物學上講，我們之所以死亡，是因為我們的身體和大腦無法再維持生命所必需的功能。從這個意義上說，我們都死于“自然”原因。但是，在一個我們對死亡有如此廣泛自由的時代——當死亡發生在一個漫長且往往高度醫學化的過程結束時，被關于何時以及如何死亡的選擇所打斷——將死亡描述為與人類自由隔絕已不再可信。一個比較：我們現在明白“自然災害”是一個用詞不當。自然災害是不可避免的，因為它們是由我們基本上無法控制的物理系統運行造成的，但它們的確切發生方式和時間（它們被證明是“災難性的”特定方式）可以由人類活動的組織地點、時間和方式決定。正如不準備或減輕自然災害是魯莽的一樣，不準備或減輕死亡的危害也是魯莽的。幸運的是，我們現在擁有前所未有的能力，可以行使自由來對抗死亡，以減少死亡的危害。

總的來說，我們仍在適應這種新發現的自由。我們對這種自由揮之不去的不安的一個標志是，我們認為輔助死亡代表著一種傲慢，一種控制或管理死亡的錯誤嘗試。一些人認為，與其醫生為面臨特別艱苦條件的病人提供幫助，不如讓大自然（或上帝，或一個人的疾病）“順其自然”，只是盡最大努力確保個人在沒有痛苦和有尊嚴的情況下死去。正如萊昂·卡斯 （Leon Kass） 所說：“我們必須關心垂死的人，而不是讓他們死去。從這個角度來看，輔助死亡愚蠢地試圖將死亡本身置于人類權威之下。

這種擔憂的問題在于，我們已經擁有了驚人的大自由來戰勝死亡，而這種自由幾乎沒有人會因為傲慢而反對。死亡的過程越來越不屬于自然或上帝，而不是我們，那些不是宗教反對者的人，如基督教科學家，歡迎這一事實。沒有社會動力支持否認個人在延長生命的治療、姑息治療等方面的選擇。如果協助自殺代表了一種傲慢的企圖，企圖篡奪自然并用人類的判斷取而代之，那么為什么試圖通過醫療手段來延緩死亡，或者通過選擇臨終關懷來加速死亡，而不是通過進一步旨在延長生命的治療來加速死亡呢？輔助死亡的反對者在應該允許哪些自由而不是死亡的問題上劃定了武斷的界限。

因此，不能拒絕輔助死亡，因為它相當于對人類死亡的“非自然”干預。相反，它只是我們理所當然地接受的戰勝死亡的自由的最新主要化身。我們不再需要袖手旁觀，讓大自然 “順其自然”，謝天謝地。

直到，反對者可能會同意我的說法，即輔助死亡使我們能夠對死亡行使更多的自由，但想知道這是否是一座太遠的橋梁。我們真的需要在法律上有權在死亡時獲得醫療援助，才能享受足夠的死亡自由嗎？

許多人顯然相信這一點。幾十年來，世界上許多國家一直穩定地支持輔助死亡合法化，大約三分之二的受訪者支持其合法化。沒有一個將輔助死亡合法化的司法管轄區隨后終止了這種做法，一旦合法化，公眾對這種做法的支持往往會增加。此外，當無法獲得輔助死亡時，許多人會花費相當大的費用或給自己帶來不便。瑞士組織 Dignitas 已幫助數千人死亡，這些人愿意支付高額費用和差旅費（目前估計為 20,000 美元），并冒著在本國可能的法律后果的風險。人們強烈要求享受對死亡的自由。

考慮到個人尋求輔助死亡的時間，任何法律或醫療制度都不太可能成功完全阻止這種做法。實際上，我們面臨的問題不是是否會發生輔助死亡。對它的需求確保了它會，而且我們很可能忽視了輔助死亡秘密或通過相當于“黑市”發生的頻率。

因此，許多人通過他們的觀點或選擇支持我們戰勝死亡的自由，包括獲得醫療援助以加速我們死亡的權利。然而，目前尚不清楚為什么或如何能夠選擇輔助死亡是一種比死亡更有價值的自由形式。在我看來，當我們反思死亡在人類生活中所扮演的獨特角色時，它的價值就會顯現出來。

蘇格拉底之死強烈地反映了他的身份和價值觀，而南北戰爭士兵的死亡在很大程度上則沒有

我們對死亡的自由應該包括協助死亡的合法權利，因為有時能夠早死而不是晚死不僅可以讓我們避免痛苦，還因為死亡在我們的傳記中扮演著特殊的角色。冒著顯而易見的風險，死亡是我們做的最后一件事，結局對我們來說很重要。要看到這一點，請對比兩種生活——或者更準確地說，兩種死亡經歷：

1.雅典哲學家蘇格拉底因被指控腐蝕青年和教授關于眾神的謊言而被判處死刑。盡管蘇格拉底有機會通過流放來避免死亡，但他還是選擇吞下致命的鐵杉。在與朋友和學生進行了長時間的哲學交談后不久，他就去世了，在談話中，他闡明了他的信念，即靈魂是不朽的，一個有德行的人不會受到死亡的傷害。

2.正如德魯·吉爾平·浮士德 （Drew Gilpin Faust） 在她的著作《苦難共和國》（This Republic of Suffering，2008 年）中所描述的那樣，南北戰爭使美國人面臨前所未有的死亡。不僅在戰斗中陣亡的士兵數量驚人，而且這些士兵幾乎死到最后，與他們（和他們的文化）對“善終”的理解不一致。這些士兵通常害怕和孤獨地死去，要么在戰場上，要么在遠離親人的臨時軍事醫院中死去，在許多情況下，沒有機會進行基督教的贖罪儀式。有些人死后知道他們不能指望像樣的基督徒葬禮。許多人在非自愿參加的戰爭中喪生，不支持，或者他們無法理解其原因或意義。

我認為，蘇格拉底死得很美好，而許多南北戰爭的士兵卻沒有。區別主要在于蘇格拉底之死如何強烈地反映了他的身份和價值觀，而士兵的死亡在很大程度上則沒有。在《生為凡人：醫學與終結的重要性》（Being Mortal： Medicine and What Matters in the End，2014）中，外科醫生阿圖爾·加萬德（Atul Gawande）生動地捕捉到了死亡對我們的誠信所帶來的挑戰：

在我們的人生道路上，我們可能會遇到難以想象的困難。我們的關注點和愿望可能會發生變化。但無論發生什么，我們都希望保留以符合我們的性格和忠誠的方式塑造我們生活的自由......生而為人的戰斗是維護一個人生命完整性的戰斗——避免變得如此貶低、消散或征服，以至于你是誰與你過去或你想成為的人脫節。

死亡是生活中的一件大事，但作為人生的最后一件大事，它對我們生活的完整性具有極其重要的意義。死亡往往代表著對我們誠信的巨大挑戰：我們如何才能使死亡成為我們所做的事，反映我們的價值觀和觀點，而不是僅僅發生在我們身上的事情，我們對此幾乎沒有能動性？我們希望我們的死亡能夠反映我們（或我們最好的一面），反映定義我們整個生活的價值觀。當他們不這樣做時，我們的死亡最終會成為外星人的強加，不和諧的最后一章，而不是合適的結論。

在我看來，許多選擇輔助死亡的人都是在尋求正直地死去。調查研究發現，緩解疼痛或身體痛苦在他們的決定中通常起著相當微不足道的作用。更突出的是擔心無法參加有價值的活動或失去自主權或尊嚴。這些擔憂的統一線索是正直，渴望擁有自己的最后日子，這相當于一個人可以認識到自己人生的篇章。

自由戰勝死亡使死亡有可能更充分地反映我們的自我。而較短的壽命有時比較長的壽命更能反映我們關心的東西，因此具有更大的完整性。被幫助死亡有時是實現這種生活的必要條件。

我并不是要傳達這樣一種印象，即決定過早結束自己的生命，無論是為了保持自己的誠信還是出于其他原因，都是一個簡單的決定。很難想象還有比這更令人痛心的決定。但是，輔助死亡合法化的情況并不要求這樣的決定很簡單。在許多情況下，我們應該預料到關于選擇尋求輔助死亡會有一些矛盾。我們不應該期望那些選擇輔助死亡的人會以蘇格拉底的平靜來接近死亡。輔助死亡合法化的理由僅僅要求個人能夠以同樣知情和深思熟慮的方式做出這樣的選擇，就像他們能夠在他們的完整性受到威脅時做出其他塑造生活的選擇，例如關于婚姻、生育或其他醫療事務的選擇。

畢竟，垂死者的完整性受到威脅，我們完全有理由認為，他們最適合判斷如何死亡，以尊重自己的價值觀或關注點。事實上，正直地死去的自由是許多人關心的，即使他們決定不行使它。正如許多研究表明的那樣，在通過自我管理進行輔助死亡的司法管轄區，許多接受致命藥物處方的人最終沒有使用它們來結束自己的生命。只需提供這些藥物就可以讓那些希望能夠完整地死去的人安心。

一個在這一點上，我的反對者可能會承認，選擇死亡的環境或時間是自由勝過死亡的寶貴例子，但質疑我們是否應該能夠尋求他人的幫助來做出這樣的選擇，特別是當他們的幫助涉及 “積極 ”的措施時，例如為我們提供致命的藥物，甚至將這種藥物注射到我們體內。更重要的是，手頭的話題是醫學輔助死亡，可能會對輔助死亡是否與醫學價值觀相容提出懷疑。畢竟，患者無權從醫生那里獲得他們想要的任何干預或程序（例如，患者不能要求未經醫學證實的治療，或者以不公正地對待他人的方式將醫療資源指向他們）。

輔助死亡的反對者可能會爭辯說，醫生有明確定義的角色——治療或治愈疾病或傷害——但輔助死亡既不治療也不治愈患者的病情。此外，醫學的目標并不包括讓我們能夠正直地生活。那么，是否有權利選擇一個人的死亡情況或時間，但沒有權利讓醫生幫助一個人意識到這些情況或時間？

這種思路對醫學持天真的看法。醫學始終是一項價值驅動的事業，在某些情況下，醫生會放棄治療對患者構成風險很小的疾病（例如，許多前列腺癌病例），或者同意提供一種對患者有益的干預措施，盡管它不治療疾病或傷害（例如自愿絕育）。因此，對疾病或傷害的治療并不能劃定合法醫療實踐的界限，因此，輔助死亡不治療或治愈的事實并不是反對它的理由。讓一個人的生命以正直結束確實屬于醫學的核心使命：解決身體狀況，以便讓一個人以他們認為合適的方式生活。

醫生已經被允許以可以說等同于殺人的方式促成病人的死亡

此外，除了醫學專業之外，關心完整死亡的人幾乎沒有其他選擇來為他們提供他們所尋求的臨終體驗。無論好壞，醫療保健系統壟斷了我們對死亡行使自由的機會，包括壟斷我們大多數人想要的輕松、非創傷、非暴力的死亡形式。醫學對獲得這些選擇的壟斷是合理的，理由是致命藥物需要得到保護，但這種壟斷不能證明全面禁止患者在可以從中受益時獲得這些藥物（例如，當被協助死亡可以讓他們更完整地死去時）獲得這些藥物是合理的。

醫生不應該故意和故意導致病人的死亡，這也許是反對輔助死亡的最古老的論點。但這種“不要殺人”的呼吁面臨著一個兩難境地：醫生在法律和道德上已經被允許故意導致病人死亡，而這種方式可以說相當于殺死這些病人。例如，如果除了醫生之外，還有人將一個人從維持生命的人工通氣中移走，這被標準地歸類為殺人而不是“讓病人死亡”。當醫生在患者同意的情況下采取行動取消維持生命的措施時也是如此：他們殺死了病人，盡管這是合理的。但是，如果輔助死亡的反對者同意 （a） 醫生可以通過取消此類措施來滿足患者加快死亡時間的要求，并且 （b） 這樣做，醫生就是在殺死他們的病人，那么關于輔助死亡涉及醫生錯誤地“殺死”病人的論點就不攻自破了。如果醫生可以通過取消維持生命的措施來允許殺死病人，那么似乎沒有理由得出結論，他們不能通過向病人提供或給予致命藥物來殺死病人（當他們完全同意并滿足其他條件時）。

當然，還有許多其他反對者反對輔助死亡。其中許多都建立在實證預測的基礎上，而我們現在從某些國家某些地區大麻合法化的司法管轄區獲得的證據并未得到支持，這些證據現在可以追溯到四分之一個世紀前。輔助死亡的可用性并沒有使獲得優質姑息治療的難度增加，也沒有導致其質量下降。輔助死亡并沒有破壞殘疾人的醫療保健，殘疾人普遍認為，為了保護殘疾人而反對輔助死亡是對殘疾人的歧視和不尊重。至于對“虐待”或“脅迫”的擔憂，通常不清楚如何解釋反對者用這些術語的意圖，但所有證據表明，與協助死亡有關的虐待或脅迫極為罕見。更重要的是，對于大多數患者來說，輔助死亡合法化并不會削弱人們對醫生的信任，事實上，它可以使患者、醫生及其家人之間就生命末期的選擇進行更廣泛、更坦率的對話。

每當輔助死亡合法化時，它的反對者就試圖詆毀這項法律。最近的一個例子是加拿大，該國于 2016 年通過了輔助死亡法。倡導團體將這項法律描述為災難性的“滑坡”，但他們的批評經不起事實的推敲：加拿大人由于貧困或無家可歸而沒有得到協助死亡，他們也沒有因為接受不合標準的姑息治療來支持他們的殘疾而轉向輔助死亡。（事實上，令人震驚的是，輔助死亡的受益人往往是“未被邊緣化”的，甚至是享有特權的受益人。與輔助死亡的反對者相反，輔助死亡法律按預期運作，民主社會的美妙之處在于他們可以繼續完善他們的輔助死亡法律和做法，以確保公平和透明。

我們的生活很少取決于我們自己：我們的父母是誰，我們在哪里長大，我們如何接受教育，甚至我們是否存在。能夠正直地死去，為我們提供了一個適度的機會，讓我們在這種存在中自由自在，而這種存在在很大程度上是不能自由選擇的。誠然，社會可以合理地對我們如何行使這種自由施加限制，這些限制旨在確保我們在適當考慮后行使它，并且在我們想合理地想要行使它時。但是，那些從事醫學界的人在幫助我們行使這項自由時，不應該遭受不利的后果。他們不應該受到專業制裁，也不應該受到監禁或其他法律處罰。我們應該將醫療輔助死亡合法化，讓醫生擺脫這種風險。

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