近期，全國多地醫保和衛健部門對康復醫療機構展開密集監管，多起因病歷資料缺失、治療記錄保存不當引發的處罰案例浮出水面，醫療文書管理成為行業監管的新焦點。

臨潼：“回頭看”被抓記錄缺失

西安市臨潼區醫保局日前通報，國家醫保局2024年7月底對西安臨潼某中醫康復醫院飛行檢查發現重復收費、過度診療、超范圍結算等七大問題，涉及違規金額69.19萬元。當地醫保局隨即追回全部違規資金，并處1.2倍罰款83.02萬元，同時約談法人、全區通報。

今年“回頭看”專項檢查中，該院再被發現未按規定保存治療記錄，涉及金額7384元，違規資金被全額追回并限期整改。

臨潼區醫保局更是將此案例公布官網，進行全網通報批評。

新會：病歷保管失當罰款萬元

無獨有偶，廣東省江門市新會區衛健局近期通報，江門新會某康復醫院因未按規定保管病歷資料，違反《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款規定，被立案調查。最終，該院被處以警告并罰款1萬元。

康復記錄：小細節暴露大問題

兩起案例均指向醫療機構在病歷及治療記錄管理中的漏洞。

近年來，因治療單填寫不規范暴露違規細節的案例頻發，常見問題包括字跡潦草、項目缺失、數據失實等。

多地已出臺細化規定以強化監管。例如，成都市明確要求《康復治療記錄》需包含診斷、治療種類、部位、方法、時間等核心要素，并需參保人簽字確認。

治療單常見不規范的情況有：

1無具體執行時間：部分康復理療對執行時間有要求，如電針適宜時間為15-30分鐘。若沒有記錄起止時間，無法證明治療的規范性；

2簽字不及時：操作者和患者的簽字不及時，無法體現操作的真實性；

3時間重疊：同一操作者同時治療多個患者；

4時間順序不合理：先進行有創操作的理療，再進行無創理療；

5操作無具體位置：部分項目按部位或穴位計費，若沒有具體的執行位置，計費依據無法體現；

6七吻合不符：理療執行與醫囑或會診意見不一致；

7筆跡不一致：存在代簽名的情況；

8位置重疊：同一患者在同一位置或穴位同時接受多個理療項目；

9記錄不實：執行記錄與患者或操作者的描述不一致；

10信息錯誤：患者的基礎信息錯誤，如床號、年齡等。

注：治療人員的排班與各種記錄、計費之間應具備合理性。在日常工作中，有時醫務人員排班顯示休假，但執行單上仍有其簽字，或者執行單顯示的理療執行時間段內該醫師未上班。

《康復治療記錄》需含診斷、種類、部位、方法、時間等要素，缺一不可，不論是衛健委和醫保部門都非常重視患者參與治療的真實記錄。填寫時務必按規定執行，避免出錯。

同時，醫療機構嚴禁使用無資質人員診療，之前知知就報道過（點擊查看），對于無證實習的員工，務必需要在醫師指導下進行操作、簽字。

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編輯丨云自閑

靈感來源：康知了

本文系“康知了”綜合整理創作稿件

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