?“王伯伯醫保卡里的錢用完了，看病還能報銷嗎？”

?“趙阿婆行動不便，聽說有‘長護險’，怎么申請？要花多少錢？”

親愛的叔叔阿姨們，

你是否也曾被這些醫保問題困擾過？?

退休了，

最關心的就是看病報銷、異地就醫

這些“醫”食住行中的頭等大事。

面對復雜的醫保政策，

是不是感覺有點“霧里看花”？

賬戶空了怎么辦？大病負擔如何減？報銷手續怎么辦？……?別著急，下面這份區醫保局梳理的“退休職工醫保問答”?①，你關心的核心問題，都有解答！（靜寶將在近期推出“退休職工醫保問答”?②，敬請關注）

一

退休職工醫保待遇

問：王伯伯退休后生了一場大病，看病配藥都花了不少錢，想咨詢一下，如果醫保個人賬戶里的錢都花完了，后續再要就醫配藥是不是就需要自己全額付費了？

答：自醫保年度開始起（如2025年7月1日起），74歲以下的退休職工當年賬戶到賬1680元；75歲以上的退休職工當年賬戶到賬1890元。

一年內門診急診就醫所發生的符合本市職工醫保規定的費用，先由其醫保個人賬戶當年計入資金支付，不足部分由個人支付至門急診自負段標準（2000年12月31日前退休的為200元，2001年1月1日后退休的為300元）。

超過部分由統籌基金按下列標準支付：2000年12月31日前退休的職工，門急診共付段報銷比例：一級醫院90%，二級醫院85%，三級醫院80%；2001年1月1日后退休的職工，門急診共付段報銷比例：一級醫院85%，二級醫院80%，三級醫院75%。

本市職工醫保住院就醫采用“自負段+共付段”的保障模式。一年內個人先支付至自負段（即住院起付線）:退休職工的住院自負段分為2000年12月31日前退休的為700元，2001年1月1日后退休的為1200元。

超出自負段以上住院費用，統籌基金按比例報銷。退休職工的住院報銷比例都為92%。

另外，門急診、住院的自負段和共付段都可由個人賬戶歷年結余資金抵充。

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王伯伯的個人賬戶用完后，依然可以享受醫保待遇繼續看病。

二

職工醫保門診大病（門慢門特）登記

問：王伯伯的病癥惡化，不幸患上了大病，大病要花很多錢治療，想問問醫保有什么政策可以減輕經濟負擔。

答：本市的門診大病治療項目有血透、腹透、腎移植抗排異、放療、化療、抗腫瘤同位素治療、抗腫瘤介入治療、抗腫瘤中醫藥治療、精神病。

王伯伯的病癥如果符合上述的可以在本市大部分醫院直接進行大病登記，如醫院無法直接登記的，可憑醫院開具的《門診大病登記申請單》及有效身份證件至就近醫保經辦機構進行登記。

在辦理大病登記手續后，在門診做相關治療項目，可享受門診大病（門慢門特）待遇，即享受住院標準的支付比例（退休人員個人支付8%），不用支付起付線、不使用個人當年賬戶資金（可使用歷年賬戶資金支付自負的8%）。

問：王伯伯得了大病后，身體較差想到外地子女家居住，那在外地治療可以享受大病待遇嗎？

答：本市職工在外省市治療大病，門診大病治療項目有血透、腹透、腎移植抗排異、放療、化療。

王伯伯可憑異地醫院開具的《門診大病登記申請單》及有效身份證件回本市醫保經辦機構進行登記。在完成異地備案登記及異地門慢門特登記后，門診治療時可在登記的異地醫療機構直接持卡結算大病待遇。

需要注意：

1.登記醫療機構以2所為限，登記治療項目以3種為限，同一治療項目限于在1所定點醫療機構登記。

2.惡性腫瘤患者享受待遇的期限為自腫瘤首次確診或復發之日起18個月，期滿后因病情需要可酌情延長。惡性腫瘤病人進行中醫藥抗腫瘤治療項目的待遇期限為5年。

3.每次登記的有效期為6個月，超過期限需要繼續醫療的，可按規定到大病醫療的醫療機構或醫保經辦機構重新辦理登記。

三

電子處方（外配藥處方）

問：趙阿婆需要某藥品治療，但醫院尚未配備，想問問有什么方法外購藥可以享受到醫保待遇？

答：可由醫院醫生開具電子處方，到定點醫保藥店就近購買。享受的醫保報銷比例與開具電子處方醫院的比例一致。

趙阿婆可通過“隨申辦市民云”APP搜索“醫保服務”，進入“醫保電子處方”。可查詢“處方取藥狀態”“處方流轉藥品目錄”“處方開具醫院信息”“門診統籌藥店”。

四

綜合減負政策

問：王伯伯治療了一年，花費了較大金額的醫療費，想問問醫保有什么政策可以補貼些嗎？

答：在一個醫保年度（7月1日—次年6月30日）內，年自負醫療費累計超過其上一自然年（1月1日—12月31日）收入一定比例的，超過部分的自負醫療費用減負90%。

王伯伯如符合上述條件，可憑《綜合減負申請表》、社保卡/醫保卡/醫保碼、有效身份證件、具有銀聯功能的銀行借記卡至就近區醫保中心或街道（鎮）社區事務受理服務中心申請減負。

需要注意：

進行綜合減負前，應先按有關規定完成尿毒癥減負（醫療機構操作）、精神病人員住院起付線減負（醫療機構操作）、低收入困難人員住院起付線減負（醫保中心操作）、總工會互助保障計劃等其他相關報銷。

五

長護險

問：趙阿婆長期患病，日常生活無法自理，在家養病期間看到長護險報道，想問如何申請長護險？

答：長期護理保險（簡稱“長護險”）是指參保人員因年老、疾病、傷殘等原因導致失能，為其基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的新型社會保險制度。

本市60周歲及以上老年人符合下列條件之一，可申請老年照護統一需求評估：

①本市職工基本醫療保險參保人員。

②本市城鄉居民基本醫療保險參保人員。

經本市老年照護統一需求評估，失能程度達到評估等級二至六級且在評估有效期內的上述參保人員。

對于申請社區居家照護的服務對象，服務機構會在確認評估報告有效后與服務對象聯系，制定服務計劃，并安排居家護理服務。

護理員會為趙阿婆提供如下護理服務↓

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問：趙阿婆擔心長護險要花費很多錢，在醫院治療已花費很多，無力承擔，想問下長護險自己需要承擔多少費用？

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編輯：路景斕

資料：區醫保局

封面：圖蟲創意

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