作者：醫法匯

轉載請注明來源：醫法匯

案情簡介

患者江女士（67歲）因右側肢體麻木伴活動不利9小時余到市醫院就診，經診斷為：1.急性腦梗死（待分型）；2.不完全性偏癱。之后，在醫院住院治療。入院第3日19時20分，患者在衛生間突發意識喪失，經搶救，于當日21時20分臨床死亡，死亡診斷為：1.呼吸心跳驟停；2.猝死：心源性可能；3.心肺復蘇術后；4.腦梗死；5.不完全性偏癱。當日22時，醫院發出死亡通知暨尸檢建議書，患者親屬在該死亡通知暨尸檢建議書簽署“拒絕尺檢”（實為“尸檢”筆誤）。5日后，患者親屬提出尸檢要求，但雙方因各種問題溝通未果，最終未對患者進行尸體。

患方認為，患者在突發暈倒后值班醫生搶救不規范、不及時。病人暈倒在衛生間，兩名護士到達衛生間后認為無法現場施救，要求挪動到寬敞的地方進行搶救，不符合搶救規范。第1次將暈倒的病人挪至病房門口，第2次又將暈倒病人挪動至病床但未搶救，而是一名護士說去拿儀器，另一名護士說出去給值班醫生打電話。值班醫生不在崗，10多分鐘后才出現參與搶救，起訴要求醫院賠償各項損失共計70余萬元。

法院審理

訴訟中，4家司法鑒定中心先后因患者死亡后未進行尸體解剖，死亡原因不明確，不予受理。訴前醫療事故技術鑒定意見認為，患者死亡后未進行尸體解剖，不能明確死因；醫院在為患者提供醫療服務過程中，存在不足：一是對患者病情評估不到位（一級護理改二級護理）；二是入院時的心電圖報告異常，未引起重視；患者死亡后未進行尸體解剖，根據現有病歷資料，無法判定因果關系。結論為：因無尸檢資料，死亡原因不清，無法做出客觀判定。

一審法院認為，訴前醫療事故技術鑒定意見認為醫方存在醫療過錯，醫院發出死亡通知暨尸檢建議書后，患方簽署“拒絕尺檢”，其中“尺檢”明顯屬于筆誤，應當為“尸檢”。但根據患方提交的錄音，患方在患者死亡第5日明確提出要求尸檢，而醫院未積極采取妥善措施支持配合并安排尸檢的相關事宜，無法鑒定的結果與醫院的行為存在一定的關系，醫院應當根據其過錯程度承擔相應的賠償責任。酌定由市醫院承擔20%的賠償責任，判決賠償患方各項損失共計10萬余元。

患方不服，提起上訴。患方認為，依照法律規定，死者家屬提出尸檢申請醫院不得拒絕，應及時安排尸檢。而市醫院主觀故意拖延尸檢，未采取積極措施支持配合并安排尸檢相關事宜，存在重大過錯。患者暈倒后護士兩次移動違反搶救規范，病案中記錄存在收取麻醉費，醫生在打麻醉之前沒有告也未經家屬同意簽字，醫院辯稱費用是系統自動生成不合理，收取麻醉費即可認定為已為患者使用，并且導致患者死亡。輸液及特殊用藥清單顯示，用藥有（談判）字樣，不符合常規病歷記錄，存在病歷篡改、造假，醫院應承擔主要責任。

醫方辯稱，未進行尸檢的原因是患方不愿意承擔尸檢費用。患者是倒在衛生間，不具備搶救條件，對患者進行移動進行搶救符合相關規范。病歷記載中有“談判”字樣，是指相關藥品是由醫保部門與供應商統一談判，便于之后核算。醫院并未對患者施行麻醉，因為是電子病歷，診療費用在麻醉費一欄中顯示。

二審法院認為，醫院在提供醫療服務過程中存在不足，原審根據查明的案件情況確定醫院承擔相應的賠償責任符合本案實際。患方上訴請求及理由缺乏事實、法律依據。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療損害責任糾紛案件舉證責任中，患方需要對醫方存在過錯進行舉證證明。在患者死亡且醫患雙方對死亡原因存在異議的情況下，及時進行尸檢是推進后續糾紛解決非常重要的一環。而現實中經常出現患方家屬因傳統觀念考慮或其他原因不同意進行尸檢、醫方沒有履行尸檢告知義務導致患方家屬不了解尸檢相關規定而沒有進行尸檢，進而影響后續醫療損害鑒定的進行甚至影響醫患雙方在案件中的責任認定。

《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療事故處理條例》均明確規定“患者死亡后醫患雙方對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢。具備尸體凍存條件的，可以延長至7日”。這一條文絕非簡單的程序規定，而是劃分醫患責任的法律分水嶺。尸檢告知不是“通知即免責”，而是需要醫療機構主動履行告知、解釋、配合的全程義務。本案中，當家屬在死亡通知書上簽署“拒絕尺檢”（實為“尸檢”筆誤）時，醫方并未當場確認更正并明確拒絕的法律意義，已埋下了重大隱患。這種形式化告知會直接導致法律上無法證明患方真實意思表示及喪失補充告知的補救機會。

更為關鍵的是，當家屬在患者死亡第5日改變主意要求尸檢時，醫院未能啟動應急程序。這種程序瑕疵直接導致了法院認定“醫院未積極采取妥善措施支持配合并安排尸檢的相關事宜，無法鑒定的結果與醫院的行為存在一定的關系，醫院應當根據其過錯程度承擔相應的賠償責任”。在醫療糾紛的處置過程中，作為醫療機構要有風險意識，切記尸檢拒絕書簽署不是終點，而是法律風險監控的起點。醫療機構必須建立“拒絕后跟蹤機制”，在法定時限內持續關注患方意向變化。

同時，尸檢費用爭議并不能構成尸檢程序的法定免責事由。尸檢的啟動以“醫患對死因有異議”為前提，費用承擔問題屬于后續責任劃分范疇。醫方若以費用協商未果拖延尸檢，可能被認定為“變相拒絕”。此時，法院可能認定醫方存在過錯。尸檢費用承擔主體應遵循“協商墊付+責任終局”原則，醫患雙方可約定由醫方先行墊付費用，待鑒定結果明確后再結算。

病歷作為醫療活動的法律憑證，其真實性和完整性直接關系到醫療機構的法律責任。本案中，患方認為醫院在病歷記錄中存在“談判”字樣和麻醉費問題，涉嫌篡改、偽造病歷資料。醫院辯稱“談判”字樣是醫保部門與供應商的談判術語，麻醉費是電子病歷系統自動生成。這一爭議凸顯了病歷管理在醫療糾紛中的法律重要性，雖最終法院未認定病歷造假，但此類爭議足以讓醫療機構陷入被動。病歷不僅是診療記錄，更是訴訟中的“證據之王”，任何不真實、不規范的內容都可能被認定為過錯。

另外，在醫療糾紛中，值班醫生的到位情況往往成為爭議的焦點。值班和交接班制度要求醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，并應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。各級值班人員應當確保通訊暢通，當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息等。本案中，患者突發意識喪失后，值班醫生未及時到場，導致搶救時間延誤，家屬認為這一行為違反了醫療值班規范，醫院應承擔主要責任。盡管法院未采納這一主張，但也反映出醫療機構在值班管理中的法律風險。

醫療安全即是法律安全，臨床規范即是法律規范。法律的真諦不在于事后救濟，而在于事前防范。在每一個護理級別的調整決策里，在每一份尸檢告知書的簽字確認中，在每條病歷記錄的字符選擇上，法律風險的防控早已開始。醫療安全無小事，合規管理是底線。唯有將每一個操作細節納入法治軌道，才能真正實現“醫患雙贏”——既守護患者的生命健康，也維護醫療機構的長治久安。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）