近年來,我國醫(yī)療保障體系持續(xù)深化改革,異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)不斷優(yōu)化升級。2025年,國家醫(yī)保局再推惠民新政,針對群眾反映強(qiáng)烈的慢性病、特殊疾病(簡稱"慢特病")跨省就醫(yī)報(bào)銷問題,出臺了一系列突破性措施。這些政策顯著降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),簡化了報(bào)銷流程,讓數(shù)千萬需要長期治療的慢特病患者切實(shí)感受到醫(yī)保改革的溫度。
根據(jù)最新政策,高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等10種常見慢特病被納入跨省直接結(jié)算范圍。這些病種具有治療周期長、費(fèi)用高、需定期復(fù)診等特點(diǎn),患者往往需要跨省尋求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。
新政實(shí)施后,參保人員在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療這些疾病,無需先行墊付醫(yī)療費(fèi),可直接享受出院即時(shí)結(jié)算服務(wù)。值得注意的是,報(bào)銷比例從原來的50%-70%統(tǒng)一提升至不低于95%,這意味著患者自付部分將大幅減少。以尿毒癥患者每周3次透析為例,原先每月自付費(fèi)用約2000元,現(xiàn)在僅需支付300元左右,極大緩解了長期治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。
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?此次改革最受關(guān)注的突破是全面取消異地就醫(yī)備案門檻費(fèi)。過去,參保人員辦理異地就醫(yī)備案需繳納500-2000元不等的"備案保證金",這筆費(fèi)用對經(jīng)濟(jì)困難患者構(gòu)成不小障礙。新政明確規(guī)定,各級醫(yī)保部門不得以任何形式收取備案相關(guān)費(fèi)用,真正實(shí)現(xiàn)"零成本"備案。
同時(shí),備案手續(xù)也大幅簡化。參保人員可通過"國家醫(yī)保服務(wù)平臺"APP、微信小程序等線上渠道辦理,無需再返回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場申請。備案有效期延長至1-3年,惡性腫瘤等需長期治療的患者更可申請5年長期備案,避免頻繁辦理的麻煩。
在結(jié)算方式上,新政策實(shí)現(xiàn)了三大創(chuàng)新:一是取消轉(zhuǎn)診證明要求,患者可根據(jù)治療需要自主選擇備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);二是擴(kuò)大定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍,全國三級醫(yī)院和專科排名前100的二級醫(yī)院全部納入直接結(jié)算網(wǎng)絡(luò);三是推行"一站式"結(jié)算,將門診慢特病治療、住院治療、定點(diǎn)藥店購藥等費(fèi)用合并計(jì)算,避免患者多次跑腿。
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北京市參保的李女士深有感觸:"我患紅斑狼瘡10年,每年要去上海復(fù)診4次。以前每次都要墊付2萬多醫(yī)藥費(fèi),回來報(bào)銷得等3個(gè)月。現(xiàn)在直接刷醫(yī)保卡,95%的費(fèi)用當(dāng)場減免,剩下的自付部分還能用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。"在提高便民服務(wù)水平的同時(shí),醫(yī)保部門也加強(qiáng)了基金監(jiān)管。通過建立"智慧醫(yī)保"監(jiān)測系統(tǒng),對異常診療行為、大額費(fèi)用支出等進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警。
同時(shí)推行"雙隨機(jī)"抽查機(jī)制,定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展飛行檢查,嚴(yán)防"假住院""過度診療"等違規(guī)行為。國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示:"2025年將投入30億元用于全國醫(yī)保信息系統(tǒng)升級改造,確保每筆跨省結(jié)算數(shù)據(jù)可追溯、可核查。既要讓群眾報(bào)銷更方便,也要確保醫(yī)保基金每一分錢都用在刀刃上。"
新政實(shí)施半年來成效顯著。據(jù)統(tǒng)計(jì),截至2025年6月,全國跨省直接結(jié)算慢特病門診人次達(dá)480萬,同比增長210%;次均報(bào)銷金額提升至1865元,患者自付比例下降至4.7%。特別是對流動人口、隨遷老人等群體帶來實(shí)質(zhì)性幫助。在廣州務(wù)工的四川籍建筑工人王師傅說:"我有高血壓和糖尿病,以前舍不得看病,現(xiàn)在老家辦的醫(yī)保在廣州也能用,吃藥打針不再發(fā)愁。"
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?下一步,醫(yī)保部門計(jì)劃將跨省直接結(jié)算病種擴(kuò)大至15-20種,逐步覆蓋阿爾茨海默病、帕金森病等老年慢性病。同時(shí)探索建立"信用就醫(yī)"模式,對信用良好的參保人員進(jìn)一步簡化備案手續(xù)。還將推動電子處方跨省流轉(zhuǎn),方便患者在居住地藥店購買備案地醫(yī)院開具的藥品。
隨著我國人口流動日益頻繁和老齡化程度加深,異地就醫(yī)需求將持續(xù)增長。這次慢特病跨省直接結(jié)算改革,不僅解決了群眾"墊資跑腿"的痛點(diǎn),更是醫(yī)保制度從"保疾病"向"保健康"轉(zhuǎn)型的重要一步。未來,醫(yī)保部門將繼續(xù)以患者需求為導(dǎo)向,讓改革發(fā)展成果更多更公平地惠及全體人民。
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