開(kāi)欄的話

手術(shù)入路主要是指抵達(dá)手術(shù)目標(biāo)區(qū)域所采用的路徑。入路設(shè)計(jì)是整臺(tái)手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。不同的入路方案不僅直接影響術(shù)野暴露程度與清晰度，更基本限定了手術(shù)器械的操作空間及可實(shí)施的術(shù)式范圍，甚至關(guān)乎手術(shù)創(chuàng)傷大小與患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。一些創(chuàng)新型入路設(shè)計(jì)還能突破傳統(tǒng)局限，將看似不可能完成的手術(shù)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)。

健康報(bào)推出“新入路·新視界”專欄，重點(diǎn)關(guān)注入路設(shè)計(jì)創(chuàng)新案例。首期介紹暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科團(tuán)隊(duì)近期采用內(nèi)鏡輔助下口腔入路方式，成功治療一名寰樞椎嚴(yán)重脫位的患者。

人體脊柱頂端有一個(gè)特殊且極為重要的結(jié)構(gòu)——由寰椎與樞椎構(gòu)成的寰樞關(guān)節(jié)。

為何說(shuō)寰樞關(guān)節(jié)是人體最重要的關(guān)節(jié)之一？這主要是因?yàn)樵撽P(guān)節(jié)解剖位置復(fù)雜，毗鄰延髓、椎動(dòng)脈、頸神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)。此處的任何損傷或病變均可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)血管并發(fā)癥，甚至危及生命。

此外，此處空間狹小，進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)風(fēng)險(xiǎn)極高，如損傷椎動(dòng)脈可能會(huì)導(dǎo)致大出血或卒中，如傷及呼吸中樞可能會(huì)導(dǎo)致患者終身依賴呼吸機(jī)。

總而言之，寰樞關(guān)節(jié)區(qū)域一直以來(lái)都被視為骨科手術(shù)的“雷區(qū)”。

脫位嚴(yán)重 亟待手術(shù)

68歲的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者陳阿姨（化名）近些年被寰樞椎脫位扼住了生命的咽喉。

一般來(lái)說(shuō)，寰樞椎脫位安全臨界閾值是3毫米。陳阿姨的寰椎和樞椎齒狀突間發(fā)生嚴(yán)重解剖性移位，屬于不可復(fù)性脫位，脫位明顯超過(guò)3毫米，且存在寰樞關(guān)節(jié)骨性融合。

陳阿姨的神經(jīng)因寰樞椎脫位而受壓，引發(fā)四肢麻木、無(wú)力、頭暈等癥狀。最危急的是，骨性結(jié)構(gòu)對(duì)延髓呼吸中樞的持續(xù)性機(jī)械壓迫，極易誘發(fā)中樞性呼吸功能衰竭。

從口而入 巧妙復(fù)位

針對(duì)深藏顱底的寰樞關(guān)節(jié)病變，傳統(tǒng)的手術(shù)入路束手無(wú)策。國(guó)際醫(yī)學(xué)界曾耗費(fèi)數(shù)十年進(jìn)行創(chuàng)新探索。

1987年，德國(guó)專家Harms首創(chuàng)經(jīng)口固定裝置，但是無(wú)法解決寰樞椎脫位的復(fù)位難題。

2000年，德國(guó)另一名脊柱專家Kandziora改良設(shè)計(jì)復(fù)位方案，不過(guò)仍失敗了。

2003年，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院（現(xiàn)南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）尹慶水醫(yī)生發(fā)明了一塊可以復(fù)位的鋼板和一套叫作“TARP”（經(jīng)口咽寰樞椎復(fù)位固定）的手術(shù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)口腔切口、復(fù)位、固定的一體化操作。

當(dāng)上述發(fā)明于2005年被發(fā)表在國(guó)際脊柱學(xué)知名期刊《脊柱》（Spine）上時(shí)，引起了不小的轟動(dòng)。一些國(guó)外脊柱專家驚呼：一個(gè)小切口，一次手術(shù)，居然就可完成瘢痕松解、寰樞椎復(fù)位固定、植骨融合等操作，太不可思議了。

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科副主任醫(yī)師許俊杰介紹，對(duì)于陳阿姨這類(lèi)不可復(fù)性脫位，傳統(tǒng)療法需要采用前后入路，進(jìn)行兩次大手術(shù)：先經(jīng)口腔松解，再翻身行后路固定，風(fēng)險(xiǎn)層層疊加。而TARP技術(shù)則通過(guò)單一口腔切口，在清除類(lèi)風(fēng)濕增生的骨贅與瘢痕后，同步完成復(fù)位與固定。

內(nèi)鏡加持 底氣更足

傳統(tǒng)開(kāi)放式TARP雖然能解決復(fù)位難題，但其操作仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)：操作空間小，主刀醫(yī)生和助手只能頭碰頭作業(yè)，其他人無(wú)法看見(jiàn)術(shù)野。同時(shí)，在咽喉深處磨除骨贅時(shí)，器械與神經(jīng)僅距毫厘，對(duì)操作精細(xì)度要求極高。

為此，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科團(tuán)隊(duì)為陳阿姨開(kāi)啟了一次關(guān)鍵技術(shù)升級(jí)：聯(lián)合使用TARP技術(shù)與3.5毫米脊柱內(nèi)鏡。在院長(zhǎng)鄭小飛與脊柱外科主任吳昊主導(dǎo)下，首例內(nèi)鏡輔助TARP手術(shù)開(kāi)始了。

術(shù)中，許俊杰先用內(nèi)鏡穿透患者口咽壁，將寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)放大投射到4K屏幕上。此時(shí)，齒突周?chē)脑錾琴|(zhì)在鏡下纖毫畢現(xiàn)。許俊杰用磨鉆將其削至“薄如紙片”后精細(xì)剔除。麻醉、影像、口腔多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過(guò)實(shí)時(shí)畫(huà)面協(xié)同監(jiān)控患者生命體征。固定裝置成功植入后，脫位的寰樞椎瞬間復(fù)位，手術(shù)成功。

“最驚險(xiǎn)的就是處理齒突內(nèi)側(cè)緣的時(shí)候，”許俊杰直言，“那里與脊髓僅隔一層骨壁，就像在蛋殼上雕刻，不能有一絲閃失。內(nèi)鏡讓我們看得更加清楚，做得更有底氣。”

吳昊強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前國(guó)內(nèi)具備常規(guī)開(kāi)展TARP手術(shù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅有少數(shù)幾家，且均集中于廣州地區(qū)。而內(nèi)鏡技術(shù)的加持，為T(mén)ARP這一中國(guó)原創(chuàng)手術(shù)的規(guī)模化推廣提供了可能。

在脊柱內(nèi)鏡技術(shù)呈爆發(fā)式發(fā)展的當(dāng)下，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科團(tuán)隊(duì)此次的創(chuàng)新手術(shù)實(shí)踐充分印證：中國(guó)原創(chuàng)技術(shù)與現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)深度融合后，寰樞關(guān)節(jié)這一曾被學(xué)界視為“雷區(qū)”的區(qū)域，正迎來(lái)可量化評(píng)估、可復(fù)制推廣的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)新范式。

文：暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 張燦城

插圖：由豆包AI生成

編輯：夏海波 李詩(shī)堯

校對(duì)：馬楊

審核：秦明睿 徐秉楠