“46.64元門診藥費，醫保報銷9.2元，商保報銷37.44元。”當離開醫院結算窗口后，跨省異地就醫的白女士再次打開支付寶，最新一條醫保使用記錄顯示：個人自付0元。

白女士的參保地在河北石家莊。不久前，她前往北京協和醫院內科門診就診，醫生開具了兩款藥。像往常一樣，白女士點開手機界面上的電子醫保碼對準讀碼器，當窗口工作人員確認其醫保信息并扣除醫保內費用后，她再點開支付寶小程序上的二維碼。只不過這一次，白女士使用的是支付寶商保碼，由其所在單位為員工購買的團險產品來支付醫保外剩余藥費。

去年年底，國家醫保局釋放出“積極謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算”的積極信號。近一年來，在上海、杭州、廈門、山東等多省市，由地方醫保部門推動的“商保+醫保”一站式結算/支付平臺相繼落地，但由于醫保數據開放的權限局限于省市級別，跨省異地就醫患者難以被惠及。

近日，首個全國性“醫保+商保”清分結算中心（下稱“結算中心”）在北京正式運行，意味著國家醫保數據與商業健康保險間的壁壘被打通，如白女士一樣的異地就醫患者也可以使用“醫保+商保”一站式結算。北京協和醫院、復興醫院、積水潭醫院等多家公立三級醫院已開始試點。

相較于其他地區，醫保商保一站式結算的“北京模式”有何特色？醫院參與意愿幾何，又存在哪些顧慮？

“北京模式”：同步結算首次覆蓋跨省異地就醫群體

北京協和醫院醫療保險管理處處長朱衛國在接受第一財經專訪時提到，試點初期，醫院端無需改造信息系統，便于推廣。授權后的患者醫療費用數據及其他就診數據在進行基本醫療保險結算時已通過醫保前置機接入醫保系統，經國家醫保局授權后，接入結算中心。隨后，該中心展開醫保結算數據與商業保險理算規則的實時對接。根據清分結算結果，患者端即可實現“結算即理賠”。

國家醫保數據的授權開放是“北京模式”所獨有的優勢。該模式還集成了“不改變醫院結算流程”“搭建醫保數據互通共享和融合應用的云平臺”等此前醫保及其他政務數據開放的試點經驗。

“醫保數據開放層級更高不僅可以提升對保司的吸引力，也意味著商保參保人原先在異地就醫場景下難以被快賠、直賠服務所覆蓋的難題有了被攻克的可能。”朱衛國說。

今年以來，隨著多省份實現職工和居民醫保省級統籌，湖南、山東等省陸續開通省內異地就醫患者的醫保商保一站式結算業務，但涉及商保產品主要為由地方醫保指導并承擔較多產品理算責任的地方惠民保，跨省異地就醫患者未被覆蓋。即便對于本地就醫患者，由于惠民保免賠額較高，大部分惠民保參保人群也難以享受該服務，公眾對同步結算獲得感不強。

在北京之前，僅上海等少數地區將一站式結算覆蓋至除地方惠民保之外的其他商保產品。目前，上海在12家三甲醫院推行“醫保+商保一站式秒賠”，商保公司通過實時抓取醫保結算數據，將理賠周期從7個工作日縮短至30分鐘，某肺癌靶向藥保險更通過數據分析推出用藥提醒服務，使患者生存率有所提升。但除了提供同步結算的商保產品，在當地醫保數據開放下的部分商保產品的快賠服務，也難以覆蓋至異地就醫患者。

從保司的角度來看，一名曾參與到多地政府主導型醫保商保同步結算的健康險業界人士對第一財經稱，由省市級醫保部門數據授權推動的一站式結算，通常只有深耕于當地市場的保司及相關健康險產品有機會參與。

在北京，結算中心則是依靠國家醫保數據，面向全國開展服務。有受訪專家指出，這意味著醫保數據的資產價值也有望在流通中得以更充分地挖掘。

“接下來，西城區將努力構建豐富多元的央地協同數據要素生態圈。”北京西城區數據局副局長馬振峰近日在一場論壇上如此說。據其介紹，西城區作為首都功能核心區，能夠實現醫保數據監管零距離，同時該區具備金融資源高度集聚的關鍵優勢，聚集了很多保險公司總部。在這里打造結算中心，可以實現國家醫保數據與保險總公司以最高效的“總對總”模式直接對接協作，提升運行效率。

同步結算之外，結算中心的另外一項核心功能和應用場景為產品精算。目前，已有國家醫保局數據開放支持下將產品精算和同步結算功能相結合的商保產品面市。

前述受訪專家認為，長期以來，傳統商業健康險業務“保健康人”而非“保人健康”。伴隨人口老齡化、慢病年輕化以及體檢和診療技術進步，帶病體人群的補充保障需求日益增多。但以普惠保險理念開發帶病體健康險產品，尤其是專病險產品，保司需要獲取大量的醫療、醫保數據，用以設置出合理的風險閾值。在此背景下，通過國家醫保數據可以賦能保險公司設計出更精準、更普惠的帶病體保險產品，也將為“北京模式”下醫保數據要素的市場化使用帶來更大想象空間。

“直賠”商保產品快速擴容背后

過去一年，除了地方政府積極推動商業健康險“快賠”“直賠”，由市場主導下的商保支付創新也在加速，比如通過“一碼直付”“墊付”等模式改變原先的“事后報銷”。

在“北京模式”下，政府主導與市場推動的商保支付創新正在加速協同，共同推動“直賠”商保產品擴容。

去年底，支付寶推出了“商保碼”服務，該服務首期覆蓋泰康在線、眾安在線旗下的主流百萬醫療險，支持患者在全國超1萬家二級以上公立醫療機構住院時使用。該服務開通后，相關商保用戶已可通過“二次掃碼”，完成商保事先支付。

一名為首批商保碼覆蓋保險產品提供技術支撐的相關保險科技公司負責人對第一財經介紹說，那一階段醫保數據對商保開放機制和開放程度還不明確，同步結算沒有實現，保司需要承擔事先墊資風險。

改變發生在醫保數據授權開放之后。盡管商保客戶端的使用方式相仿，但保司端則可以依托即時理賠擺脫“墊資”的顧慮。

此外，在“商保碼”結算仍需依靠保司“墊資”的時期，商保碼主要覆蓋的是住院場景。而商保支付創新的核心目的在于提高參保率、擴大保險產品的可及性和獲得感。基于此，將門診納入“同步結算”服務范圍必要而關鍵。

多名異地就醫患者也對第一財經表達了對于門診商保直賠的渴求：在傳統事后理賠模式下，如果發起二次報銷，商保用戶要上傳包括就診病歷、醫療費用收據等在內的一堆繁復資料，理賠申請還有可能因資料不完整或不在保障范圍內被退回，在單次就診金額不高的情形下，可能會放棄理賠。但“積少成多”，加之醫療服務消費中的醫保支付比例或并不高，異地就醫時的醫保報銷比例還可能更低，商保二次報銷的需求又長期存在。

門診直賠的難點在于理賠的時效性要求高、單筆理賠金額小但理賠單量大，對于保司精算能力、自動化水平以及能否獲取全面且準確的患者相關數據要求更高。

第一財經了解到，理論上只要患者購買的商業保險產品在結算中心上線“一站式直賠”功能，在醫院結算時，該產品商業保險患者就診時應可支持實時結算。以北京協和醫院為例，現階段使用醫保商保一站式結算的患者均為門診患者。

除了直賠，結算中心支持的另一種理賠創新是商保“快賠”。在完成常規醫保結算后，患者只需在保險公司APP上“一鍵授權”，系統就會自動調取加密的醫保結算數據。該中心按規則計算理賠金額并反饋給保險公司，最快兩三天就能完成賠付，全程無需患者再上傳任何單據，一定程度縮短了傳統理賠模式下動輒數天甚至數周的等待期。

該中心運營負責人周向鵬稱，截至7月上旬，人保壽險、中郵保險、農銀人壽的部分團體補充保險支持“快賠”，長城人壽、中國平安的部分團體健康保障產品支持“直賠”。北京協和醫院、復興醫院等已率先實現“直賠”。下一步，該中心還將接入更多保險公司和產品。

醫院的期待和顧慮

朱衛國認為，盡管醫保商保一站式結算可能不會給醫院帶來直接的獲益，但是能夠讓患者就診后第一時間獲得商保的理賠，類似基本醫保的實時結算，會切實提升患者的就醫體驗，這與公立醫院高質量發展中持續改善醫療服務的目標高度契合。

他解釋稱，一站式結算主要面向患者（終端支付）和商保（補充支付），目前模式沒有改變醫院醫療服務收費進項、流程和效率。比如，如果一名門診患者一次就診消費500元，其中300元為醫保內消費，剩余200元中，患者所購買的商保產品可報銷一半。對于醫院而言，無論商保是否直賠，均相當于從患者支付寶中扣除200元的費用。至于這200元是否從個人賬戶、保司賬戶上分別扣除100元，醫院目前是“無感”的。

朱衛國認為，醫院“無感”的影響至少體系在兩個方面：一方面，由于醫院結算業務不會出現流程上的改變，醫院暫不需要對業務人員進行事前培訓，甚至當患者實現一站式結算之后，業務人員可能都不知情。另一方面，從數據共享流通的路徑來看，醫院原有給到基本醫保結算平臺的數據，只是在經授權后被再次共享給結算中心，醫院現階段還不需要進行系統改造。從這一維度看，醫院“無感”是醫保商保一站式結算低成本在醫院推廣的前提。

在朱衛國看來，一站式結算的“北京模式”距離個人、醫保、商保三方的實時清分結算還有“半步之遙”——給醫院付費的這三方還沒有實現三個賬號、三筆款項同時到賬，個人及商保的相關款項均是由患者方支付。如若彌合這“半步”的差距，或需要商保與醫院直接對賬，并對醫院信息平臺進行一定的改造。

隨著醫保商保一站式結算進一步落地推廣，朱衛國還提出了另外一點擔憂：盡管商保錯賠、多賠為小概率事件，責任雙方也不涉及醫院，但由于醫院為健康險保單的出險場景，醫院難以避免地會面對商保患者提供相關證明或進行相關業務解釋等需求，可能會因此影響醫院正常業務開展的效率。

此外，朱衛國表示，要想讓醫療機構更切身地感受到商保的價值，更好發揮商保在多層次保障中的作用，未來還應在兩方面發力：一是在醫保數據開放的基礎上，進一步搭建起以醫院為主的醫療體系和商保公司間的數據開放共享路徑，增進權威醫學團隊與保司間的交流合作，以推出更多帶病體保險產品，彌補市場空缺；二是在醫保DRG/DIP支付改革中，充分考慮到商保因素，探索創新藥械或新技術除外支付或多方共付的新模式。