作者：成都市武侯區望江路社區衛生服務中心 周瑤

在慢性病管理的基層實踐中，成都市武侯區望江路社區衛生服務中心始終錨定“精準化、個性化、全程化”目標，深耕細作于慢性病隨訪管理的每一個環節。面對不同生活場景、不同健康需求的慢性病患者，中心跳出傳統管理的“統一框架”，創新構建起“分類施策、精準服務”的特色模式——不搞“一刀切”的服務流程，不為“走形式”的隨訪走過場，而是以患者的實際情況為出發點，為每一類隨訪人群量身打磨管理方案。

無論是居住在轄區內的居民，還是長期生活在轄區外的患者，亦或是需要規律到中心開具門特藥物的群體，都能在這里找到適配自身的健康管理路徑：行動不便的老人能等來上門面訪的醫護人員，異地居住的患者能得到定期溝通的健康追蹤，規律取藥的慢性病友則能在就診時同步完成隨訪服務。這種因需制宜的管理智慧，讓公共衛生服務不再是冰冷的“任務指標”，而成為觸手可及的“健康護航”，既用科學分類的“精度”筑牢管理根基，更以貼心服務的“溫度”溫暖每一位患者的就醫之路。

一、分層分類，織密健康管理網絡

中心打破傳統"一刀切"管理模式，以人群特征為依據精準劃分三類隨訪對象，構建差異化管理體系：

轄區內人群：實行網格化精細管理。按居住區域劃分網格，由中心網格員分片負責（網格員由中心醫務人員組成）?；颊呖勺灾鞯街行拿嬖L，行動不便者則由中心網格員上門面訪，實現"在家門口享服務，足不出戶見醫生"。

轄區外人群：實施動態追蹤管理。明確每季度一次中心面訪機制，若患者有抵觸情緒的，則由建檔醫生對其進行一對一溝通，確保服務的連續性；對溝通無果者，規范履行檔案注銷流程，保障管理效能。

門特規律開藥人群：依托診療場景嵌入隨訪。團隊助理（護士）在患者就診開藥時同步完成面訪，將健康管理與日常診療無縫銜接，提高服務效率。

二、創新服務，激活健康管理效能

為了讓基本公共衛生服務真正"沉下去、暖起來"，中心以"連續、綜合、個性化"為目標，拓展服務邊界。

通過上門面訪、電話隨訪、微信互動等多元方式，實時掌握患者病情變化與用藥情況；針對高血壓、糖尿病等重點慢性病患者，提供長期處方服務，減少往返醫院次數；對腦卒中、嚴重精神障礙等特殊人群，強化康復指導與并發癥預防，助力患者提升生活質量。

這套分類管理模式，不僅讓中心服務效率顯著提升，更讓慢性病患者感受到"量身定制"的關懷：健康指導更精準、就醫流程更便捷、醫患溝通更順暢。數據背后，是居民健康素養的穩步提高，是基層醫療衛生服務網絡的持續夯實，更是"以人民健康為中心"理念的生動實踐。

三、初心如磐，守護萬家健康福祉

從政策要求到落地實踐，從統一管理到分類施策，中心的慢性病管理創新，既是對國家基本公共衛生服務規范的深入踐行，更是對轄區居民健康需求的積極回應。通過精細化分類、差異化服務，中心將健康管理的觸角延伸至每個家庭、每位患者，讓"小病不出社區、大病及時轉診、慢病全程管理"成為現實。

未來，中心將持續深化分類管理模式，以更精準的服務、更溫暖的關懷，織牢織密基層健康防護網，為建設健康中國、增進人民福祉貢獻基層衛生力量，讓每一位慢性病患者都能在細致入微的管理中，感受到健康中國的溫度與力度。

編輯：王超群 校審：孫濤