《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》7月27日訊（記者 徐紅）2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作已經(jīng)啟動(dòng)。與往年不同，今年目錄調(diào)整的最大焦點(diǎn)莫過于將增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（簡(jiǎn)稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）。

“基本醫(yī)保目錄+商保創(chuàng)新藥目錄”的醫(yī)保雙目錄機(jī)制也由此正式開啟。其中基本醫(yī)保堅(jiān)持“保基本”定位，主要覆蓋臨床必需的基礎(chǔ)藥品，而商保創(chuàng)新藥目錄作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充，將重點(diǎn)納入未被醫(yī)保覆蓋，但具有重大臨床價(jià)值的高值藥品。

按照工作安排，目前企業(yè)已經(jīng)完成第一階段的網(wǎng)上申報(bào)工作。在24日舉行的國(guó)務(wù)院新聞辦新聞發(fā)布會(huì)上，據(jù)國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)章軻介紹，一共有超過100個(gè)藥品申報(bào)了今年的商保創(chuàng)新藥目錄。

下一步，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)申報(bào)藥品進(jìn)行初步形式審查，在形成擬調(diào)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品名單后，再提交商保專家評(píng)審，并形成最終意見。

作為一項(xiàng)全新的制度嘗試，商保創(chuàng)新藥目錄的落地注定是摸著石頭過河，從零到一的突破中，需要平衡的是藥企、保司還有患者的多方需求。但這一步又非走不可，因?yàn)檫@條路一旦跑通，不僅患者能夠獲益，藥企研發(fā)創(chuàng)新藥的動(dòng)力也會(huì)更足，同時(shí)還能賦能商保打開新的市場(chǎng)。

因此盡管還有很多未知數(shù)，但今年商保創(chuàng)新藥目錄的這場(chǎng)“首秀”依然牽動(dòng)了很多人的目光。

▌商保創(chuàng)新藥目錄啟航

事實(shí)上，醫(yī)保部門早在去年就已經(jīng)開始醞釀增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄。

在去年10月的那一輪醫(yī)保談判中，有談判企業(yè)數(shù)次降價(jià)但報(bào)價(jià)始終踩不進(jìn)醫(yī)保方給出的“信封價(jià)”的115%，最終談判失敗。

創(chuàng)新藥如果不能進(jìn)入醫(yī)保目錄，很多時(shí)候就會(huì)面臨市場(chǎng)推廣受限、銷量增長(zhǎng)乏力等問題，甚至導(dǎo)致企業(yè)難以收回研發(fā)成本。因此，面對(duì)失望的談判企業(yè)，醫(yī)保局工作人員建議企業(yè)，“可以考慮進(jìn)另一個(gè)目錄”。

當(dāng)然，商保創(chuàng)新藥目錄在彼時(shí)更多像是一個(gè)初步的設(shè)想，進(jìn)入2025年以后才被加速提上日程。本月初，隨著國(guó)家醫(yī)保局公布《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》，“商保創(chuàng)新藥目錄”終于迎來一錘定音。

根據(jù)工作方案，5年內(nèi)新藥或治療罕見病的獨(dú)家藥品均可進(jìn)行申報(bào)。企業(yè)既可以“二選一”，也可同時(shí)申報(bào)，優(yōu)先參與基本醫(yī)保談判，失敗后再進(jìn)入商保目錄協(xié)商。

在使用范圍上，雖然基本醫(yī)保不會(huì)承擔(dān)商保創(chuàng)新藥目錄藥品的支付，但將推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對(duì)《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》記者表示，近年來，國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥飛速發(fā)展，上市及納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥數(shù)量均有顯著增長(zhǎng)。但醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫u長(zhǎng)，“全盤接收”并不現(xiàn)實(shí)。

統(tǒng)計(jì)顯示，自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來，經(jīng)過7輪的調(diào)整，累計(jì)有149個(gè)創(chuàng)新藥（含1類化藥、1類治療用生物制品、1類和3類中成藥，以及國(guó)家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)支持藥品）被納入了醫(yī)保藥品目錄。

“十四五”期間，醫(yī)?；饘?duì)創(chuàng)新藥的支出亦有持續(xù)增長(zhǎng)，2024年的支出是2020年的3.9倍，年均增速達(dá)到40%。

“因此把一部分療效確切，創(chuàng)新程度高，但價(jià)格昂貴，不適合納入基本醫(yī)保的高值創(chuàng)新藥分流到商保創(chuàng)新藥目錄，不僅可以緩解這一矛盾，更是推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的需要?！苯鸫毫直硎?。

▌藥企“以價(jià)換政策”

“有機(jī)會(huì)就要上，我們今年兩個(gè)目錄會(huì)同時(shí)申報(bào)?！?/p>

“以后這個(gè)目錄只是供商保參考使用，所以對(duì)這個(gè)目錄的執(zhí)行力度，我個(gè)人還是持觀望態(tài)度?！?.....

商保創(chuàng)新藥目錄的設(shè)立被寄予了厚望，但其實(shí)際落地成效依然有待考驗(yàn)。特別是，雖然基本的政策框架已經(jīng)明確，但其具體實(shí)施細(xì)節(jié)仍然存在多個(gè)待厘清的關(guān)鍵問題，因此眼下藥企們也表現(xiàn)出了一種期待與遲疑并存的復(fù)雜態(tài)度。

金春林告訴《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》記者，對(duì)于藥企而言，他們最為關(guān)心還是創(chuàng)新藥進(jìn)入商保目錄以后，對(duì)銷量能有多大的提升。

“但商保創(chuàng)新藥目錄完成制定以后，下一步的落地場(chǎng)景到底是在哪里，是用于惠民保還是其他商保產(chǎn)品，這個(gè)關(guān)鍵問題在目前階段還沒有完全明確。要知道，不同的商保產(chǎn)品籌資能力并不相同。”金春林認(rèn)為，這或許也是一些藥企還有顧慮的原因。

不過，在浙江省醫(yī)療保障研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)王平洋看來，盡管銷量是最直觀的評(píng)判依據(jù)，但衡量一款創(chuàng)新藥進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄的意義，并不能僅以銷量作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。

“商保創(chuàng)新藥目錄準(zhǔn)入不是藥品帶量采購(gòu)，后者是‘以價(jià)換量’，而商保創(chuàng)新藥目錄準(zhǔn)入其實(shí)是‘以價(jià)換政策’?！彼f。

何為“以價(jià)換政策”？對(duì)此，他向《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》記者舉例說，這些政策利好包括納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品能夠享受國(guó)談藥待遇，可快速掛網(wǎng)、納入“雙通道”管理等。另外，醫(yī)保局還為商保創(chuàng)新藥目錄藥品送上了 “三除外” 的政策大禮包，進(jìn)一步消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用商保藥品的顧慮。

所謂“三除外”，即商業(yè)健康險(xiǎn)支付的創(chuàng)新藥：一是不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)；二是不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍；三是符合條件的藥品應(yīng)用可不納入按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議后支付。

以“不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)”為例，也就是允許醫(yī)院使用商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品時(shí)，不受醫(yī)保控費(fèi)指標(biāo)（如藥占比、次均費(fèi)用等）限制，可以緩解醫(yī)院因費(fèi)用考核而不敢使用這些昂貴創(chuàng)新藥的問題。

“除此之外，商保創(chuàng)新藥目錄由國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)制定，專家評(píng)審嚴(yán)格篩選‘創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著’的藥品，入選即代表其療效和安全性獲得政策層面的肯定。這種官方背書可增強(qiáng)醫(yī)生、患者和投資者對(duì)產(chǎn)品的信任度，提升企業(yè)品牌形象?！蓖跗窖笳f。

▌商業(yè)健康險(xiǎn)的進(jìn)階命題

目前，一共有超過100個(gè)藥品已經(jīng)申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄。但據(jù)王平洋推測(cè)，目錄最終納入的藥品數(shù)量并不會(huì)很多，預(yù)計(jì)在30-40個(gè)左右。

有企業(yè)人士向《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》記者表示，在保司使用路徑還不清晰的情況下，“業(yè)界可能還是會(huì)優(yōu)先基本醫(yī)?！?。因此，在這100多個(gè)的申報(bào)藥品中，可能有一部分最終還是會(huì)流向基本醫(yī)保。

王平洋告訴《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》記者，商保創(chuàng)新藥目錄雖然由國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)制定，但醫(yī)保局所扮演的角色更像是“統(tǒng)籌協(xié)調(diào)者”與“服務(wù)提供者”，搭建一個(gè)供保司和藥企溝通協(xié)商的平臺(tái)，同時(shí)發(fā)揮其在專家資源、數(shù)據(jù)管理、評(píng)審流程等方面的優(yōu)勢(shì)，為商保創(chuàng)新藥目錄制定的提供基礎(chǔ)支持。

“醫(yī)保局的這些舉措旨在促進(jìn)創(chuàng)新藥發(fā)展，因此我不認(rèn)同'醫(yī)保點(diǎn)菜，商保買單'這樣的說法?！彼f。

說到底，商保創(chuàng)新藥目錄能不能走得更遠(yuǎn)，還是要看藥企和保司之間能否雙向奔赴。

而不同于一些藥企對(duì)不確定性的擔(dān)憂，資深健康險(xiǎn)專家、上海健康醫(yī)學(xué)院教授邵曉軍則顯得更為樂觀。他在接受《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》記者采訪時(shí)同樣表示，商保創(chuàng)新藥目錄與保險(xiǎn)公司的實(shí)際接軌方式，保司怎么用、用在哪，確實(shí)還需要進(jìn)一步的協(xié)商和探索。

“但可以肯定的是，如果這個(gè)目錄最終成型，一定會(huì)對(duì)商保產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、理賠機(jī)制等多個(gè)方面產(chǎn)生重要影響。這也是中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)做大做強(qiáng)的機(jī)會(huì)。”他說。

有研究顯示，2023年商業(yè)健康險(xiǎn)賠付金額為3821億元，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）2.8萬億的總支出相比，規(guī)模僅約為后者的七分之一。在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中，商業(yè)健康險(xiǎn)占比僅為3.6%。

同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)保體系之間還缺乏深度協(xié)同，目前商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)保在保障范圍上存在大量重疊，未能形成差異化互補(bǔ)，導(dǎo)致其保障效能不高。

邵曉軍認(rèn)為，當(dāng)前中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展已經(jīng)遇到瓶頸，傳統(tǒng)模式難以為繼，轉(zhuǎn)型勢(shì)在必行。而基本醫(yī)保在創(chuàng)新藥械、高端醫(yī)療服務(wù)等方面存在保障缺口，這就為商業(yè)健康險(xiǎn)提供了明確的發(fā)展空間——通過產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)升級(jí)，為高端人群提供基本醫(yī)保之外的延伸保障。

“保險(xiǎn)公司不應(yīng)囿于‘吃虧’的被動(dòng)心態(tài)，應(yīng)該轉(zhuǎn)變思維，充分把握當(dāng)前的政策窗口期，更好地服務(wù)于中國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展?！鄙蹠攒姳硎尽?/p>

在他看來，醫(yī)保部門通過“三除外”等支持，已經(jīng)充分釋放政策紅利，保司能否抓住這一波的機(jī)遇，也將決定未來商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療體系中的戰(zhàn)略價(jià)值。