近年來，隨著我國老齡化程度不斷加深，關于醫保改革的討論日益熱烈。有觀點提出"60歲以上老人免繳醫保費，80歲以上老人享受免費醫療"的建議，這一設想引發了社會廣泛關注。要探討這一政策的可行性，需要從我國醫保體系現狀、人口老齡化趨勢、財政可持續性等多個維度進行全面分析。
我國現行醫保體系主要由三大支柱構成：職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和醫療救助制度。根據國家醫保局數據，截至2024年底，全國基本醫療保險參保人數達13.6億人，參保率穩定在95%以上。其中，60歲以上老年人口參保率接近100%，這部分群體的醫療需求明顯高于其他年齡段。統計顯示，65歲以上老年人年均門診次數是青壯年的2-3倍，住院率更是達到年輕人的3-5倍。
從國際經驗來看，完全免除老年人醫保繳費的做法較為罕見。德國作為全球首個建立社會保險制度的國家，實行"代際契約"模式，退休人員仍需繳納部分醫保費用。日本針對75歲以上老人設立了"后期高齡者醫療制度"，但個人仍需承擔10%-30%的醫療費用。這些國家的經驗表明，完全免除老年人繳費可能加劇醫保基金的收支壓力。

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?我國醫保基金運行已面臨嚴峻挑戰。2024年職工醫保基金收入2.8萬億元，支出2.6萬億元，當期結余約2000億元。但值得警惕的是，在職退休比已降至2.5:1，意味著2.5個在職人員供養1個退休人員。如果免除60歲以上老人繳費，按照現行標準測算，每年將減少基金收入約5000億元，相當于2024年職工醫保總收入的18%。這種情況下，醫保基金可能在未來5-8年內出現收不抵支的情況。
從地區差異看，這一問題更為復雜。東部發達地區如上海、北京等地，醫保基金結余相對充足，而東北等老齡化嚴重地區已出現當期赤字。如果全國統一實施免繳費政策，可能加劇地區間不平衡，需要建立更完善的調劑機制。
80歲以上高齡老人免費醫療的提議同樣面臨現實挑戰。醫學研究表明，80歲后醫療費用呈指數級增長。北京某三甲醫院數據顯示，80歲以上患者次均住院費用比60-69歲群體高出60%。若實施完全免費，可能誘發過度醫療行為，加劇醫療資源擠兌。韓國在實施老年人長期護理保險時，就曾出現服務濫用問題，值得我們引以為鑒。

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從社會公平角度考量，這一政策可能產生代際矛盾。當前我國醫保實行社會共濟原則，如果特定群體完全免除繳費責任，可能引發年輕參保者的不公平感。特別是在延遲退休背景下，60-65歲人群仍可能具有勞動能力，完全免除其繳費義務的合理性值得商榷。技術層面也存在操作難題。我國60歲以上人口已達2.8億，80歲以上高齡老人超過4000萬。如此龐大群體的資格認定、待遇銜接、異地結算等工作量巨大。

現有醫保信息系統能否支撐需要評估，貿然實施可能導致管理混亂。從國際改革趨勢看，更多國家選擇建立多層次保障體系。新加坡的保健儲蓄計劃要求公民終身積累醫療資金；英國NHS雖然提供免費醫療，但通過稅收籌資并嚴格控制服務范圍。這些經驗提示我們，單純依靠免除繳費難以持續，需要構建更精細化的制度設計。

針對我國國情，或許可以考慮以下漸進式改革路徑：一是建立與收入掛鉤的差異化繳費機制，對低收入老年群體減免繳費；二是完善大病保險和醫療救助制度，重點減輕高齡老人高額醫療負擔；三是發展商業健康保險，形成基本醫保、補充保險、醫療救助三重保障；四是推進分級診療，優化資源配置效率。?

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?從長遠看，醫保改革需要與養老、長期護理等制度協同推進。德國2004年推出的"長期護理保險"就是應對老齡化的重要舉措。我國正在試點的長期護理保險值得期待，可以有效分流醫療壓力。值得關注的是，部分地區已開展有益探索。山東省對百歲老人實行醫療費用全額補助；上海市為80歲以上老人提供優先就診等便利服務。這些區域性實踐為全國性政策制定提供了寶貴參考。
綜合來看，"60歲以上免繳費，80歲以上免費醫療"的提議體現了對老年群體的關懷，但現階段全面實施的條件尚不成熟。更可行的方案是：建立與經濟發展水平相適應的漸進式福利提升機制，重點保障特殊困難老年群體，同時通過提高基金使用效率、發展補充保險等方式，穩步提升老年人醫療保障水平。未來隨著經濟持續發展、醫保基金規模擴大，可以逐步擴大保障范圍，最終實現更高水平的全民健康覆蓋。
醫保制度改革關乎億萬群眾切身利益，需要統籌考慮需求與可能、當前與長遠、效率與公平等多重關系。在老齡化加速的背景下，我們既要積極回應老年人合理訴求，又要確保制度可持續發展，這需要政府、社會、個人共同努力，構建與中國式現代化相適應的醫療保障體系。