作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者李女士（66歲），在莊稼地噴灑農(nóng)藥后出現(xiàn)腹痛、腹脹、皮疹、發(fā)熱等癥狀，3天后到縣醫(yī)院住院治療，初步診斷：1.發(fā)熱原因：1）社區(qū)獲得性肺炎？2）菌血癥？3）腹腔感染？2.皮疹原因：過(guò)敏性皮炎？3.慢性胃炎？予以抗感染、抗病毒等治療。

入院第3日，縣醫(yī)院經(jīng)疑難病例討論后，決定向市醫(yī)院感染科遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)助診療并建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，并于當(dāng)日下午向市醫(yī)院申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診。次日下午15:30，市醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，作出會(huì)診意見(jiàn)和建議。

次日上午11時(shí)，患者轉(zhuǎn)至市醫(yī)院住院治療。初步診斷：⒈呼吸衰竭；⒉膿毒癥，⒊休克原因：分布性休克？⒋發(fā)熱原因；⒌腹痛原因：消化道穿孔？⒍急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒？⒎暈厥原因：ＴＩＡ；⒏低蛋白血癥；⒐電解質(zhì)紊亂；10.肺炎。并于當(dāng)晚由感染科轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療，患者親屬簽署《病危（病重）通知書(shū)》《談話記錄》等文書(shū)。第2天又簽署《拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)》《自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院告知書(shū)》后辦理出院，患者于當(dāng)日死亡，未進(jìn)行尸檢。一月后，市醫(yī)院向患者親屬出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷書(shū)）》。

患方認(rèn)為李女士的死亡系兩家醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為所造成，起訴要求兩醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)55萬(wàn)余元。

法院審理

司法鑒定中心以 “患者病因不明，診斷不明，未行尸體解剖，根據(jù)現(xiàn)有材料無(wú)法得出明確鑒定意見(jiàn)”，決定不予受理醫(yī)療損害鑒定委托。

一審法院認(rèn)為，縣醫(yī)院在李女士住院期間未對(duì)其進(jìn)行確診，診斷不明，遠(yuǎn)程會(huì)診結(jié)果也是患者轉(zhuǎn)院后才作出，也未能舉證已將會(huì)診結(jié)果告知患者或市醫(yī)院，故未能保證患者診療服務(wù)的連續(xù)性，違反了首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)推定存在過(guò)錯(cuò)。

市醫(yī)院與患方簽訂了相關(guān)告知書(shū)，且患者系自動(dòng)出院，患方對(duì)市醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)沒(méi)有異議。死亡證明上記載患者系返回途中死亡，患方也未對(duì)市醫(yī)院出具的死亡證明提出異議，同時(shí)患方也未舉證證明市醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，故其主張市醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的訴請(qǐng)不應(yīng)支持。患者入院3天前出現(xiàn)癥狀，沒(méi)有及時(shí)治療，致使病情加重，自身也應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。一審法院綜合案情酌定縣醫(yī)院的責(zé)任為80%，判決其賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)37萬(wàn)余元，市醫(yī)院不承擔(dān)賠償責(zé)任。

患方及縣醫(yī)院不服，提出上訴?；挤秸J(rèn)為一審法院判決賠償數(shù)額不合理?？h醫(yī)院認(rèn)為一審法院對(duì)首診負(fù)責(zé)制理解錯(cuò)誤，患者延遲就診、家屬放棄治療，有重大過(guò)錯(cuò)，縣醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

二審法院認(rèn)為，縣醫(yī)院稱已經(jīng)盡到了相應(yīng)的診療義務(wù)及告知義務(wù)、患者及家屬不配合治療、不積極轉(zhuǎn)院，但并未提供告知患者或其家屬的證據(jù)。且患者出院后仍進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，并形成會(huì)診記錄，但未將遠(yuǎn)程會(huì)診結(jié)果告知患者或其家屬，存在過(guò)錯(cuò)。本案因病因不明，診斷不明，未行尸體解剖造成無(wú)法進(jìn)行死因推斷，導(dǎo)致不能進(jìn)行司法鑒定，雙方對(duì)此均存在過(guò)錯(cuò)。縣醫(yī)院不能舉證證明己方存在全部免責(zé)情形，雖然一審法院以違反“首診負(fù)責(zé)制”為由劃分責(zé)任的理由有誤，但酌定其承擔(dān)80%的責(zé)任并無(wú)不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

首診負(fù)責(zé)制位列十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之首，是為了更好地保證醫(yī)療服務(wù)及時(shí)性、連續(xù)性、有效性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高患者診治水平而制定。其是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。

首診負(fù)責(zé)制的責(zé)任主體包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師三類?；颊叱踉\的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首診醫(yī)院；患者完成門(mén)急診掛號(hào)并到達(dá)診室后，首先接診的科室為首診科室，首位接診的醫(yī)師則為首診醫(yī)師。凡來(lái)醫(yī)院就診病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)遵循首診負(fù)責(zé)制的相關(guān)規(guī)定。首診負(fù)責(zé)制要求保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性，即確?；颊咴诰驮\過(guò)程中，各個(gè)診療服務(wù)流程連貫、清晰，具體體現(xiàn)在對(duì)于急危重癥等需要搶救的患者，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員全程陪同或陪同轉(zhuǎn)院，積極進(jìn)行搶救。對(duì)于普通患者，要有合規(guī)的病歷材料來(lái)體現(xiàn)對(duì)患者所進(jìn)行的所有的醫(yī)療行為是連續(xù)的。

首診負(fù)責(zé)制的時(shí)間區(qū)間應(yīng)為接診后至本次診療結(jié)束前或其他醫(yī)生接診前。本案中的患者由縣醫(yī)院轉(zhuǎn)至市醫(yī)院繼續(xù)治療，從縣醫(yī)院的角度分析，其隨車護(hù)送的醫(yī)務(wù)人員在與市醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員交接患者之后，縣醫(yī)院與患者的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系即告終止，且首診負(fù)責(zé)制并未要求接診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)患者的病情明確診斷，市醫(yī)院的診療行為也并未因縣醫(yī)院沒(méi)有告知會(huì)診結(jié)果導(dǎo)致診療不連續(xù)，故此一審法院以縣醫(yī)院未能保證患者診療服務(wù)的連續(xù)性，違反了首診負(fù)責(zé)制，系對(duì)該制度理解錯(cuò)誤。

另外，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，原則上由患方承擔(dān)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，并且造成了患者的損害。但是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等法定情形下，適用過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則，法院可以直接推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，患方無(wú)需再舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）