作者：醫法匯

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案情簡介

患者劉先生（59歲），因“發熱3天余” 于16:00左右到市人民醫院急診外科，與醫生口頭交流后離院。17:00到市醫院急診，查血常、胸部CT、頭顱CT，予外科會診，建議傳染科會診或轉院。19：32到市三院急診感染科，追問病史患者稱6個月前被家養小狗咬傷上肢，傷口有出血，未至醫院處理傷口，未注射狂犬疫苗。21：56患者又到至市二院急診外科，初步診斷：1、泌尿道感染？2、器質性躁狂障礙？3、狂犬病？神經內科、內科會診后建議患者次日到內科、男科、神經內科、泌尿科門診復診，不適隨診。

次日上午10：00，患者到市三院門診就診，門診病歷記載“無恐風恐水癥狀，無狂犬病依據，昨有煩躁，建議必要時精神科、泌尿科就診”。當日16：58患者又到市二院急診外科，查體：定向障礙，易激惹，查體不合作，咀嚼肌抽搐，肢體反復抽搐。診斷：破傷風待排。予搶救室留觀，心電監護，并完善相關檢查，給予破傷風抗毒素及破傷風免疫球蛋白等搶救。普外科會診認為：目前難以定論是否有破傷風，但狂犬病不除外，建議ICU、感染科會診。

第3天，腦脊液抽取予病原微生物RNA高通量基因檢測（4天后出具病毒陰性的報告）。腦脊液檢測：白細胞計數181×10°/L，潘氏實驗陽性，氯化物827.2mg/dl。當日下午神經內科會診意見：白細胞計數、氯化物偏高，腦脊液壓力尚可，目前狂犬病不能完全排除。加用丙種球蛋白、激素、白蛋白、抗感染等治療。第4天下午17:40，患者突發心跳呼吸驟停，立即予心肺復蘇等搶救后，于19：20自動出院，當日患者死亡，未做尸檢。

患者家屬認為，市三院拒絕診治延誤救治患者的時機，致病情惡化，市二院診療用藥等失誤，造成患者死亡,起訴要求兩家醫院賠償各項損失共計10萬元。

法院審理

訴前市醫學會醫療事故鑒定意見認為，病原微生物RNA高通量基因檢測狂犬病毒陽性率極低，陰性并不能排除狂犬病，醫方狂犬病臨床診斷成立。患者兩次至市三院就診，醫方已經疑診狂犬病，但未將患者收治入院密切觀察，進一步治療，存在醫療過失。市二院初步診斷等醫療行為未違反診療規范，但未將患者收入病房或重癥醫學科治療，存在醫療過失。狂犬病一旦發病，目前死亡率幾乎100%。本例病情進展迅速，其死亡與醫方的醫療過失行為之間無因果關系，本病例不屬于醫療事故。患者家屬不認可醫學會鑒定意見，認為狂犬病發病后仍有治愈可能，申請進行醫療損害鑒定。

一審法院認為，醫學會鑒定程序合法，有關鑒定結論具有相應的科學依據，患方收到《鑒定書》后并未申請再次鑒定。也無證據足以證明其異議成立，醫學會《鑒定書》已對醫方過錯及因果關系等事項進行了分析說明，無重復鑒定的必要，故對患方的鑒定申請不予支持。醫方雖存在醫療過失，但與患者死亡后果之間無侵權法上的因果關系，判決駁回患方全部訴訟請求。

患者家屬不服，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案中醫患雙方爭議的焦點是醫學會的《醫療事故技術鑒定書》應否采信的問題。我國醫療損害鑒定體制的“二元化”問題由來已久。《中華人民共和國侵權責任法》的施行，結束了醫療損害責任糾紛案件法律適用的“二元化”，即構成醫療事故的根據《醫療事故處理條例》的規定進行賠償，醫療事故以外的原因根據《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國民法總則》的規定進行賠償。但無論是之前的《中華人民共和國侵權責任法》，還是目前的《中華人民共和國民法典》均沒有解決我國醫療損害鑒定體制的“二元化”問題。

在目前“二元化”的鑒定體制下，審判實踐中存在著醫療損害鑒定和醫療事故技術鑒定兩種鑒定模式。醫療事故技術鑒定只能由醫學會負責組織實施，而醫療損害鑒定則可以由醫學會鑒定和具有鑒定資質的司法鑒定機構鑒定兩種情形。在選擇何種方式進行鑒定的問題上，就會出現有的案件系醫學會進行的鑒定，有的案件系司法鑒定機構進行的鑒定，也有的案件同時存在兩種鑒定，且所得出結果也會有一定的差異。這兩種鑒定雖然都是用現代醫學的專業知識和研究成果對傷者的傷情、死者的死亡原因進行專業的鑒定，但在鑒定法律依據、鑒定委托程序及鑒定機構選任等方面則是完全不同。

在醫療損害責任糾紛案件中，醫方存在醫療過錯并不等于必然承擔醫療損害賠償責任。醫療損害責任屬于侵權責任的一種，其是否成立，一般應從醫療行為、醫療過錯、損害后果和因果關系等方面予以綜合考量。狂犬病是由狂犬病病毒感染所致的一種人獸共患病，是迄今為止人類病死率最高的急性傳染病，一旦發作，病死率接近100%。本案中兩家醫療機構雖然都存在一定的醫療過失，但患者的死亡系狂犬病發作，病情進展迅速所致，與醫方的醫療過錯行為之間不存在因果關系，故此，法院駁回了患方的全部訴訟請求。

我國將狂犬病定為乙類傳染病，狂犬病雖不可治，但是正確預防幾乎100%可預防。目前我國報告發生的狂犬病多為犬、貓等動物與人類活動接觸、抓傷、擦傷或咬傷所致。犬、貓或其他動物傷人時，狂犬病毒通過破損的皮膚或粘膜侵入人體，從而導致狂犬病。我國《動物防疫法》明確規定“單位和個人飼養犬只，應當按照規定定期免疫接種狂犬病疫苗，憑動物診療機構出具的免疫證明向所在地養犬登記機關申請登記”。“攜帶犬只出戶的，應當按照規定佩戴犬牌并采取系犬繩等措施，防止犬只傷人、疫病傳播”。“街道辦事處、鄉級人民政府組織協調居民委員會、村民委員會，做好本轄區流浪犬、貓的控制和處置，防止疫病傳播”。

另外，狂犬疫苗應盡量在被犬、貓等動物咬傷或抓傷后24小時內注射，越早注射效果就越好。狂犬疫苗接種并不存在時效性，超過24小時或一兩天，只要在發病前，按要求全程接種，均可以起到有效免疫保護作用。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）