作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者劉先生（59歲），因“發(fā)熱3天余” 于16:00左右到市人民醫(yī)院急診外科，與醫(yī)生口頭交流后離院。17:00到市醫(yī)院急診，查血常、胸部CT、頭顱CT，予外科會診，建議傳染科會診或轉院。19：32到市三院急診感染科，追問病史患者稱6個月前被家養(yǎng)小狗咬傷上肢，傷口有出血，未至醫(yī)院處理傷口，未注射狂犬疫苗。21：56患者又到至市二院急診外科，初步診斷：1、泌尿道感染？2、器質性躁狂障礙？3、狂犬病？神經內科、內科會診后建議患者次日到內科、男科、神經內科、泌尿科門診復診，不適隨診。

次日上午10：00，患者到市三院門診就診，門診病歷記載“無恐風恐水癥狀，無狂犬病依據，昨有煩躁，建議必要時精神科、泌尿科就診”。當日16：58患者又到市二院急診外科，查體：定向障礙，易激惹，查體不合作，咀嚼肌抽搐，肢體反復抽搐。診斷：破傷風待排。予搶救室留觀，心電監(jiān)護，并完善相關檢查，給予破傷風抗毒素及破傷風免疫球蛋白等搶救。普外科會診認為：目前難以定論是否有破傷風，但狂犬病不除外，建議ICU、感染科會診。

第3天，腦脊液抽取予病原微生物RNA高通量基因檢測（4天后出具病毒陰性的報告）。腦脊液檢測：白細胞計數181×10°/L，潘氏實驗陽性，氯化物827.2mg/dl。當日下午神經內科會診意見：白細胞計數、氯化物偏高，腦脊液壓力尚可，目前狂犬病不能完全排除。加用丙種球蛋白、激素、白蛋白、抗感染等治療。第4天下午17:40，患者突發(fā)心跳呼吸驟停，立即予心肺復蘇等搶救后，于19：20自動出院，當日患者死亡，未做尸檢。

患者家屬認為，市三院拒絕診治延誤救治患者的時機，致病情惡化，市二院診療用藥等失誤，造成患者死亡,起訴要求兩家醫(yī)院賠償各項損失共計10萬元。

法院審理

訴前市醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定意見認為，病原微生物RNA高通量基因檢測狂犬病毒陽性率極低，陰性并不能排除狂犬病，醫(yī)方狂犬病臨床診斷成立。患者兩次至市三院就診，醫(yī)方已經疑診狂犬病，但未將患者收治入院密切觀察，進一步治療，存在醫(yī)療過失。市二院初步診斷等醫(yī)療行為未違反診療規(guī)范，但未將患者收入病房或重癥醫(yī)學科治療，存在醫(yī)療過失。狂犬病一旦發(fā)病，目前死亡率幾乎100%。本例病情進展迅速，其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為之間無因果關系，本病例不屬于醫(yī)療事故。患者家屬不認可醫(yī)學會鑒定意見，認為狂犬病發(fā)病后仍有治愈可能，申請進行醫(yī)療損害鑒定。

一審法院認為，醫(yī)學會鑒定程序合法，有關鑒定結論具有相應的科學依據，患方收到《鑒定書》后并未申請再次鑒定。也無證據足以證明其異議成立，醫(yī)學會《鑒定書》已對醫(yī)方過錯及因果關系等事項進行了分析說明，無重復鑒定的必要，故對患方的鑒定申請不予支持。醫(yī)方雖存在醫(yī)療過失，但與患者死亡后果之間無侵權法上的因果關系，判決駁回患方全部訴訟請求。

患者家屬不服，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案中醫(yī)患雙方爭議的焦點是醫(yī)學會的《醫(yī)療事故技術鑒定書》應否采信的問題。我國醫(yī)療損害鑒定體制的“二元化”問題由來已久。《中華人民共和國侵權責任法》的施行，結束了醫(yī)療損害責任糾紛案件法律適用的“二元化”，即構成醫(yī)療事故的根據《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行賠償，醫(yī)療事故以外的原因根據《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國民法總則》的規(guī)定進行賠償。但無論是之前的《中華人民共和國侵權責任法》，還是目前的《中華人民共和國民法典》均沒有解決我國醫(yī)療損害鑒定體制的“二元化”問題。

在目前“二元化”的鑒定體制下，審判實踐中存在著醫(yī)療損害鑒定和醫(yī)療事故技術鑒定兩種鑒定模式。醫(yī)療事故技術鑒定只能由醫(yī)學會負責組織實施，而醫(yī)療損害鑒定則可以由醫(yī)學會鑒定和具有鑒定資質的司法鑒定機構鑒定兩種情形。在選擇何種方式進行鑒定的問題上，就會出現有的案件系醫(yī)學會進行的鑒定，有的案件系司法鑒定機構進行的鑒定，也有的案件同時存在兩種鑒定，且所得出結果也會有一定的差異。這兩種鑒定雖然都是用現代醫(yī)學的專業(yè)知識和研究成果對傷者的傷情、死者的死亡原因進行專業(yè)的鑒定，但在鑒定法律依據、鑒定委托程序及鑒定機構選任等方面則是完全不同。

在醫(yī)療損害責任糾紛案件中，醫(yī)方存在醫(yī)療過錯并不等于必然承擔醫(yī)療損害賠償責任。醫(yī)療損害責任屬于侵權責任的一種，其是否成立，一般應從醫(yī)療行為、醫(yī)療過錯、損害后果和因果關系等方面予以綜合考量。狂犬病是由狂犬病病毒感染所致的一種人獸共患病，是迄今為止人類病死率最高的急性傳染病，一旦發(fā)作，病死率接近100%。本案中兩家醫(yī)療機構雖然都存在一定的醫(yī)療過失，但患者的死亡系狂犬病發(fā)作，病情進展迅速所致，與醫(yī)方的醫(yī)療過錯行為之間不存在因果關系，故此，法院駁回了患方的全部訴訟請求。

我國將狂犬病定為乙類傳染病，狂犬病雖不可治，但是正確預防幾乎100%可預防。目前我國報告發(fā)生的狂犬病多為犬、貓等動物與人類活動接觸、抓傷、擦傷或咬傷所致。犬、貓或其他動物傷人時，狂犬病毒通過破損的皮膚或粘膜侵入人體，從而導致狂犬病。我國《動物防疫法》明確規(guī)定“單位和個人飼養(yǎng)犬只，應當按照規(guī)定定期免疫接種狂犬病疫苗，憑動物診療機構出具的免疫證明向所在地養(yǎng)犬登記機關申請登記”。“攜帶犬只出戶的，應當按照規(guī)定佩戴犬牌并采取系犬繩等措施，防止犬只傷人、疫病傳播”。“街道辦事處、鄉(xiāng)級人民政府組織協(xié)調居民委員會、村民委員會，做好本轄區(qū)流浪犬、貓的控制和處置，防止疫病傳播”。

另外，狂犬疫苗應盡量在被犬、貓等動物咬傷或抓傷后24小時內注射，越早注射效果就越好。狂犬疫苗接種并不存在時效性，超過24小時或一兩天，只要在發(fā)病前，按要求全程接種，均可以起到有效免疫保護作用。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）