單孔腹腔鏡操作技巧（三）——關于器械打架的問題：你不能“既要、又要、還要”！

前兩篇推送發(fā)出后，很多朋友問我，如何解決單孔操作打架的問題。

首先，你要反復琢磨我第二篇推送里提到的三角關系，充分利用好三角關系是重點，在三角交叉的情況下，主器械和輔器械左右交叉操作，并且及時調整主輔器械的左右孔位和前后重疊關系，這樣才能保證每一步操作都順暢進行。

每次我做手術的時候，觀戰(zhàn)人員總會習慣性地以多孔腹腔鏡的思維模式在一旁指導我的助手。“你幫他吸一下。”“你幫他暴露一下。”諸如此類。如果你在自己操作的時候也抱有這種想法，那么注定你做不了單孔腹腔鏡。

單孔腹腔鏡的助手唯一的任務就是控制好光纖旋轉方向始終對著主刀器械手柄象限，并且讓視野始終保持在應操作區(qū)域。

腹腔內的器械盡可能要少，能一把器械解決的問題，不要嘗試兩把，能兩把器械解決的問題，不要嘗試用第三把。這就要求主刀要把單手操作的控制能力訓練到極致。這句話聽起來很難，其實一點不簡單，在多孔模式下，你能不能做到克服腹腔鏡的深度覺，讓器械精準到達操作部位，并準確駕馭用力方向，這個是腹腔鏡手術的基本功。如果這一點做不到，應該還要多在多孔模式下訓練好方向感。

其實單孔腹腔鏡的方向感和多孔腹腔鏡是一樣的，如果你在多孔模式下的方向感很好，那么單孔模式下也會很好。

接下來說說關于器械打架的常見原因：

1.筷子效應：總想以多孔操作模式的思維模式，讓兩把器械鉗尖處近距離操作。這在單孔模式下是很難的，首先你要判斷你開孔的大小在幾何上能否構成這樣的狹小三角。口子夠大的前提下，你還要有非常精準的控制能力在狹小移動范圍內操控器械。

2.鏡子太近：很多人總覺得做精細操作的時候鏡子要近一點。這在單孔模式下行不通，除非你們家有專用大加長鏡頭，否則鏡子稍微近一點，光纖就會和操作鉗手柄打架。

3.操作手柄方向不對。關于這一點，前一篇有說到過，光纖和手柄方向是平行的，這樣哪怕在近視野操作時，你至少能保證一把器械不和光纖搶位置。多孔模式下，扶鏡子的助手經(jīng)常挨罵，主刀做得不順心經(jīng)常責怪助手，單孔模式可一點不會慣著主刀的臭脾氣。因為扶鏡子的人基本是不動的，主刀給他調好方向，接下來的困難大部分都不是要助手來配合主刀，而是主刀要配合鏡子。鏡子唯一需要配合的就是不要把鏡子推太近，因為越近手柄位置空間位阻越大，就越打架，操作就越困難。

所以，在單孔模式下，你一定要思考，你想做的每一組動作最關鍵的是哪一個，把不必要的動作去掉。你不能既要嵌子宮，又要扶腸管，還想有個吸引器吸血，還要求助手給你近視野。你想要得越多，操作越困難。

那能不能實現(xiàn)兩把鉗子近距離的精細操作呢？

能到，切口稍微大一點，上保護套后切口能到近5cm長度的話，基本啥操作都能實現(xiàn)。

今天想給大家分享一個單孔模式下極限打結的視頻。這是一個卵巢黃體破裂的手術，術前同時報了一個小肌瘤，打開后發(fā)現(xiàn)是腺肌瘤。縫線用的2-0可吸收線，最后縫腺肌瘤是縫合完卵巢后剩下的線。縫到最后只剩下約4cm不到的線尾巴，看看我如何完成標準的外科結。這次的視頻沒有倍速，沒有剪輯，讓你們清楚看到我是如何反復失敗，最后又如何成功的。

做單孔腹腔鏡，耐心很重要！