作者：醫法匯

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案情簡介

患者陳女士（86歲）因乳腺癌到中醫醫院就診，初步診斷：中醫診斷為乳癌、痰瘀互結證、氣陰虧虛證到，西醫診斷為右乳惡性腫瘤、肺繼發惡性腫瘤、肝繼發惡性腫瘤、腋窩淋巴結繼發惡性腫瘤、皮膚感染、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性非ST段抬高型心肌梗死病史、不穩定性心絞痛、心臟擴大、心功能IV級（NYHA分級）、心包積液、雙側胸腔積液、雙側上頜竇炎、肺部感染，當日即住院治療。

入院第22天9:10醫師查房后指示：患者處于嗜睡狀態，存在II型呼吸衰竭，血氧85-90%之間，醫師及ICU會診后反復建議患者使用無創呼吸機輔助通氣及靜脈輸液治療，患者家屬拒絕。患者喘憋，大量胸腔積液，建議患者予胸穿引流胸腔積液，患者家屬拒絕該治療。患者目前意識欠清，自主進食存在吸入性肺炎風險，建議患者留置營養管，患者家屬仍拒絕，并拒絕應用脂肪乳、白蛋白等靜脈營養支持治療，僅同意使用中醫治療，繼續予口服中藥以瀉肺行水、下氣平喘。

當日13:31，醫院給予患者搶救，并建議擴容補液等治療，患者家屬僅同意使用參附注射液治療，醫方告知其單用中藥效果不理想，家屬仍堅持。次日10:08，患者心電監護示：HR32次/分，血壓血氧測不出，給予搶救治療，10:41患者搶救無效死亡。死亡原因：乳腺癌晚期。

患者家屬認為，醫院存在亂收費和多收費情況，偽造、篡改病歷，未對患者盡到及時救治義務，造成了患者最終死亡，起訴要求醫院賠償各項損失共計71萬余元。

法院審理

訴訟中，患方申請對醫方的診療行為過錯進行司法鑒定，但明確表示不預交鑒定費用，經法院多次釋明，患方仍拒絕，并向法院申請撤回其提交的司法鑒定申請書。患方認為入院第22天9:10醫師查房記錄系篡改病歷，當天是周一，主任出門診沒查房，病歷系偽造。

醫院辯稱查房不一定去病床邊，可以采取聽匯報、看檢查報告等方式，醫生可以聽取匯報后做指示。病歷手寫存在過錯，有少許涂改是正常現象，不代表是偽造。患者8年前發現腫瘤，當時考慮風險沒有選擇手術和化療，目前死亡是其自身疾病因素的自然轉歸，醫院的診療行為符合醫療規范，不存在過錯。醫院不存在亂收費，但同意退還患方主張的醫療費2千余元。

一審法院認為，患方認為醫方在診療及搶救過程中存在過錯，導致患者死亡，但未提供充分證據予以證明，且不申請相關鑒定，故對其主張，法院不予支持。患方要求醫方退還2千余元醫療費的請求，因醫方同意，法院對此不持異議。判決醫院退還患方醫療費2千余元，駁回其他訴訟請求。

患方不服，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案系患方拒絕預交鑒定費用，撤回醫療損害鑒定申請導致舉證不能敗訴的案例。因醫療行為涉及醫學專業知識，系專業性較強的技術性問題，應由具備資質的鑒定機構及鑒定人員對此進行評判，故醫療損害鑒定意見書是處理醫療損害責任糾紛案件的重要依據。

如上圖所示，據醫法匯“2023年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告”顯示，在患方敗訴的案件中，未進行鑒定的案件占比56.47%，較2022年的41.90%，增長14.57%，在患方敗訴原因中位居首位。未進行鑒定的主要原因在于患方不認可病歷材料導致鑒定機構退回鑒定、鑒定機構以超出本機構技術條件和鑒定能力為由退回鑒定、患方申請鑒定不予繳費或者堅持不鑒定等情形。本案即因患方不預交鑒定費用且撤回了醫療損害鑒定申請，致使法院根據現有證據無法查明醫療機構及其醫務人員在對患者的診療行為中是否存在過錯、診療行為與損害之間是否具有因果關系，故依法駁回了患方的訴訟請求。

根據我國《民法典》的規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。根據“誰主張、誰舉證”的舉證規則當事人對自己提出的主張有收集或提供證據的義務，并有運用該證據證明主張的案件事實成立或有利于自己的主張的責任。作為患方，需要提交醫療機構或者其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據。由于醫療損害責任糾紛涉及醫學領域的專門知識和科學技術，患方的舉證責任通常需要通過申請醫療損害鑒定來完成。

人民法院同樣也需要通過委托專業鑒定機構對醫方實施的診療行為有無過錯、診療行為與損害后果之間是否存在因果關系以及原因力大小等專門性問題進行醫療損害鑒定，并以鑒定機構出具的鑒定意見作為參考。只有在醫療機構存在違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等法定情形下，才適用過錯推定責任原則，直接推定醫方存在過錯。

醫學是一門不確定的科學，醫療技術尚存在局限性，仍有諸多疾病尚未被攻克。現實中一些患者對醫療效果期望值過高，加之對醫療風險認知有限，一旦治療效果不好，就認為是醫生的錯，導致盲目訴訟乃至出現過激行為。針對這一現象，2024年3月8日，在第十四屆全國人民代表大會第二次會議上，最高人民法院工作報告指出，人民法院要“準確把握民法典醫療機構免責事由規定，明確醫療機構善盡診療義務或限于當時醫療水平難以診療的不擔責，讓符合規范的診療活動有保障，全力救治患者的醫生受保護”。

醫療機構是專業的從事疾病診斷、治療活動的衛生機構，對于病情的診斷和治療有其專業的判斷。戰勝疾病需要醫生的努力，更需要患者的配合。只有醫患雙方相互信任，才能使患者得到及時、有效的治療，才能最大限度的挽救患者的生命，減少悲劇的發生。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）