前幾天門診，來了位92歲的老爺子，看高血壓。

老爺子原本是有高血壓的，還有冠心病、糖尿病。前些年血壓高也就是收縮壓150-160mmHg，沒特別吃什么降壓藥。可是，最近這幾個月不一樣了，血壓高到了170-180/90mmHg。

血壓太高了就降壓唄！衛生所的醫生就給老人給吃上了降壓藥。

• 先吃的“絡活喜”，就是氨氯地平，降壓作用溫和長效。服藥后血壓倒是降到了150，可老爺子卻感到頭暈眼花，難受了。

是對氨氯地平有什么不良反應？

• 那就換成厄貝沙坦。

換成厄貝沙坦血壓也能降下來。可收縮壓降到150mmHg左右的時候，老爺子又感到頭暈眼花、難受了。

那怎么辦啊！高血壓不好，降下來也不行，上醫院吧！

到了門診一說病情，醫生立馬想到一個情況。

老人原來查過頸動脈超聲嗎？有頸動脈狹窄嗎？

家屬一想，好像是有頸動脈狹窄誒！

那就是了，頸動脈狹窄的患者就可以出現這種情況！

測血壓174/86mmHg。查找既往檢查結果，2年前頸動脈超聲報告，雙側頸動脈都有50%～69%的狹窄。

復查頸動脈超聲。

結果：雙側頸動脈狹窄都超過70%，重度狹窄了！

頸動脈狹窄的患者血壓是會升高的。

除去動脈粥樣硬化不說，頸動脈狹窄到了一定程度，就會影響到腦供血。人體是會自我調節的，頸動脈狹窄、腦供血不足了，那就把血壓調高一些來滿足腦供血的需求，這樣，血壓就升高了。可這樣的高血壓還降不得，一旦降低了，腦供血就不足了，就像這位老人，一降血壓就出現頭暈眼花、全身不適，嚴重的，還會發生腦梗死。

一般來說，頸動脈狹窄到了50%，就可能有癥狀；狹窄到了70%，多數是會有癥狀的。這也是手術干預處理的一個分界線。

動脈粥樣硬化是全身性血管病，頸動脈又是反映內臟血管的窗口，所以，頸動脈粥樣硬化狹窄和冠心病是密切相關的。許多研究都發現，冠心病患者中頸動脈狹窄的患病率比較高。比如日本的一項研究發現，冠脈病變患者中超聲診斷頸動脈狹窄>50% 的發生率達到25%。另一項研究，冠脈造影診斷冠心病的患者中>70%的嚴重頸動脈狹窄達到5%。在冠脈搭橋手術的患者中，發現頸動脈狹窄的患病率9%~36%。反過來，頸動脈狹窄患者中冠心病的患病率也很高，報告13%~86%不等。

所以，對高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病的患者，都是要做頸動脈超聲的，這是篩查頸動脈狹窄的方法。發現了頸動脈狹窄，狹窄不重、沒有癥狀可以定期復查；狹窄嚴重，進一步檢查可以做CT頸動脈造影，也可以做磁共振頸動脈成像，還可以直接插導管的頸動脈造影等。考慮到CT頸動脈造影需要注射碘造影劑，對于92歲冠心病、高血壓、糖尿病老人的腎功能有些不利，醫生為老人選擇了磁共振頸動脈成像檢查。

頸動脈狹窄的治療，有改善生活方式和藥物的治療，也有手術治療。

• 改善生活方式和藥物的治療，也是要抗血小板，控制血壓、血脂、血糖、還有同型半胱氨酸等，吸煙的患者一定要戒煙。

控制血壓：合并頸動脈狹窄的高血壓患者，如果沒有癥狀，降壓的目標值也是140/90mmHg以下。如果是重度狹窄、或者有相關缺血癥狀，初始的降壓目標就不要低于150/90mmHg，以改善或不加重相關腦缺血癥狀為前提，像這位老人，能把收縮壓控制在160mmHg以下就好。

控制血脂： 頸動脈粥樣硬化狹窄，也是要降低密度脂蛋白膽固醇的，一般患者，低密度脂蛋白膽固醇是要在2.6mmol/L以下；狹窄嚴重，有缺血性腦卒中的患者，就和冠心病一樣，“低密度”是要低于1.8mmol/L的，降幅也要在50%以上。

• 手術的方法有兩種，一種是頸動脈內膜剝脫術，另一種是頸動脈支架成形術。

頸動脈內膜剝脫術，就是把粥樣硬化狹窄部位的頸動脈內膜剝離切除掉。但是年齡超過80歲的老人，屬于手術禁忌了。

頸動脈支架成形術，跟冠狀動脈放支架類似。不過在放支架前，要在血管里先放個“傘”，可以網住放支架時可能掉下來的動脈粥樣斑塊里的渣滓，以免跑到腦血管里堵塞血管。

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