國家醫保局會繼續對檢查發現問題比較嚴重的相關機構開展約談

文 | 辛穎

編 | 王小

圖/一心堂官網

國家醫保局基金監管司對一心堂藥業集團股份有限公司（下稱“一心堂”）有關負責人進行了約談。

2024年6月2日，國家醫保局發布消息稱，原因是一心堂旗下一些連鎖藥店有違規行為造成醫保基金損失。

醫保部門在基金監管工作中發現，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫保結算的定點零售門店代為進行醫保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規范等問題，造成醫保基金損失。

消息公布后首個交易日，6月3日一心堂（002727.SZ）收跌8.53%。截至2023年，一心堂擁有直營連鎖門店10255家，2023年營業收入173.8億元，在A股線下藥店排位第四。

一位醫保系統知情人士分析，約談一心堂的目的就是給定點醫藥機構都敲個警鐘。

自2023年起，國家醫保局就將定點零售藥店納入年度飛行檢查范圍，今年又進一步加大了飛行檢查力度。不僅增加了定點連鎖藥店的抽查比重，抽查數量是去年的若干倍，更是提前開展數據分析、帶著線索檢查，對大數據篩查發現疑點問題比較突出的定點零售藥店，將直接指定檢查。

對此番國家醫保局約談，一心堂已經做出回應，立即組織全國所有公司，對旗下1萬多家門店進行摸排自查，于6月底前，向國家醫保局基金監管司提交整改情況報告。

No.1旗下藥店多次被通報

一心堂相關違規門店已被屬地醫保部門作出暫停撥付或追回醫保基金、處違約金或行政罰款、解除醫保服務協議等處理處罰。

“一心堂的問題不僅是在飛行檢查過程中發現的。”上述醫保系統人士說。

2024年5月，國家醫療保障基金飛行檢查正式啟動。不到一個月，作為全國連鎖藥店頭部企業的一心堂就被國家醫保局基金監管司約談。

今年飛檢對定點零售藥店重點查處三個方面：一是虛假購藥。偽造處方或費用清單，空刷、盜刷醫保卡或醫保電子憑證。二是參與倒賣醫保藥品。三是串換藥品。將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品進行醫保結算，偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目。

一心堂此前已經多次出現在地方醫保局曝光的違規案例中。一心堂年報顯示，在大本營云南之外，要重點發展川渝地區門店，以快速形成規模優勢。一心堂近80%的門店都在西南地區。

2024年3月，四川省宜賓市筠連縣醫保局曝光名單中，有14家一心堂連鎖藥店的違規案例。

這是宜賓市職工醫保門診統籌落地一年后，筠連縣醫療保障事務中心在2024年1月對定點零售藥店及定點診所進行職工門診共濟基金使用監管的一次專項檢查。定點藥店被納入門診統籌后，患者在藥店買藥也享受醫保報銷。不少藥店積極地申報成為“門診統籌”藥店，以吸引更多的患者。

其中一個案例中，檢查組通過對一心堂筠連筠州北路店2023年醫保基金結算數據抽查與現場核查發現，該藥店存在超量開藥、不合理用藥等違規、違約行為，被查處涉及違法違規使用醫保基金1962.33元。

超量開藥是一種常見的藥店違規手段，此次一心堂約談中也被國家醫保局重點“點名”。所謂超量開藥：一是藥店通過買贈、免減等方式，向參保人推銷更多的藥;二是為代配藥人員（如醫藥公司銷售人員等）超量多開貴重藥品并進行醫保結算，為其低價轉賣、推銷藥品提供便利;三是誘導參保人年底使用職工醫保門診統籌基金進行集中購藥、沖頂消費。

梳理近年來各地醫保部門的通報案例來看，一心堂旗下藥店的違規手段大多相似。國家醫保局也因為一心堂旗下一些定點連鎖門店存在較為典型的違法違規使用醫保基金行為。考慮到一心堂旗下門店多、醫保基金用量大，為了防止出現更大的問題，對一心堂進行了約談。

一心堂相關負責人表示， “正在自糾自查中。”

根據國家醫保局數據，截至2023年8月底，全國醫保定點零售藥店達48.4萬家。一位連鎖藥店負責人認為，“國家醫保局可能會主要查這些龍頭連鎖藥店，小連鎖可以交給地方監管。”

No.2萬家藥店自查

一心堂有關負責人表示，將按照約談要求，于6月底前，向國家醫保局基金監管司提交整改情況報告。還要主動加強與醫保部門對接，通過協作配合，共同強化門店日常管理，切實規范合理使用醫保基金。

對定點藥店的監管力度加大，一心堂認為是一項利好的政策。在一心堂年報中指出，國家醫保基金監管通過專項整治、飛行檢查與常態化監管的形式，持續保持強監管態勢，對企業經營合規、信用評價等方面的要求也將隨之越來越高，這為合規較好、信用較高的龍頭連鎖藥店企業提供了更公平、更規范更有利的市場發展環境。

只是國家醫保局對零售藥店的“第一刀”就落在了一心堂，一心堂負責人表示，本次約談指出的問題對企業是重要的警醒。

2024年對一心堂注定不容易，這是其上市后首次交出年度業績下滑的成績單。2023年，一心堂實現營業收入173.8億元，同比減少0.29%；歸屬于上市公司股東的凈利潤為5.49億元，同比減少45.61%。

新開門店成本費用增加、感冒類藥品銷售下滑，是一心堂利潤下滑的主要推手。

一心堂的壓力或許主要來自持續的門店擴張。截至2023年12月31日，一心堂擁有直營連鎖門店10255家，全年新開門店1381家，凈增加1049家，大量新開門店導致運營成本費用增加。

2023年還有一個讓大多數藥店始料不及的是退燒、止咳、抗病毒等感冒類產品需求降低。這些藥品是一心堂門店的熱銷品類，2023年受大環境影響該類產品收入下滑。

值得關注的是，一心堂仍在繼續加碼擴張。2024年5月24日， 一心堂剛剛公告，同意公司全資子公司重慶鴻翔一心堂藥業有限公司購買合川紅太陽 40 家門店資產及其存貨。

快速擴張帶來不僅是利潤壓力，也在考驗一心堂的合規管理。此次國家醫保局要求一心堂完善公司內控制度，健全門店管理機制，優化內控考核辦法，加強員工守法教育、日常管理、培訓考核，對出現欺詐騙保問題的管理和銷售人員實行“一票否決”。

約談一心堂在藥圈激起千層浪。“一心堂約談后，現在大家都在自查整改。”上述連鎖藥店負責人坦言。

定點藥店被納入門診統籌是關鍵的門檻，尤其需要藥店管理者深思熟慮。國家醫保局指出，將保持全面從嚴的基調，多措并舉加大對定點零售藥店監管，督促定點零售藥店從使用統籌基金伊始，就規范經營行為，系好入場后的第一粒“扣子”。

上述連鎖藥店負責人分析，“藥店具體會整改到什么程度不好說，習慣了掙醫保的錢這么多年，有些藥店已經不會掙其他的錢了。監管重錘是行業整頓升級的機會，否則總有人心存僥幸。”

監管只會越來越嚴，除了加強技術手段，針對性開發數據篩查模型，國家醫保局還將聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委等多部門，統籌監管資源、發揮監管合力，對虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保犯罪行為進行嚴厲打擊。

約談一心堂也只是個開始，國家醫保局表示，還將結合今年飛行檢查、專項整治情況，對檢查發現問題比較嚴重的相關機構開展約談。